【脊柱的解剖生理】 下载本文

髂后嵴和髂后上棘 压痛在髂后嵴者,示肌肉损伤或劳损。髂后上棘压痛,示骶髂关节扭伤。 腰骶棘突间 此处的压痛更为多见,常为腰骶部棘间韧带劳损,或椎间盘突出等引起,同时可能有椎弓崩裂的存在。

骶髂关节 此处深部有骶髂韧带,在骶髂关节炎或骶髂关节损伤时,则有较明显的压痛点。 坐骨切迹 臂上皮神经由骶髂关节的前面经过,然后由坐骨大切迹处出盆腔,故任何使骶髂关节前面组织肿胀的病害,均可影响臀上神经而引起疼痛。 骶尾交界处 压痛示骶尾部挫伤、韧带损伤或骨折、脱位。

坐骨神经干 股骨大转子与坐骨结节之间,在臀裂处,为坐骨神经所通过,压痛示坐骨神经因腰骶部病害而致敏。

2、X线检查 对于腰腿痛严重的病人,均须进行X线拍片检查,以免忽略重要的病变,如结核、肿瘤等。必要时应做各种造影或其它检查。

(1)拍片检查 普通拍片应包括脊柱的正、侧位片,必要时须拍四十度的斜位片,以了解关节突和椎弓关节突间部的情况。照片应包括腰骶关节和骶骨,必要时包括胸椎。疑有骶髂关节病变者,正位片中包括两侧骶髂关节。拍片目的是了解下列情况:①.腰骶椎是否有先天性进行。如脊椎裂、移行推、峡部不连、关节突、关节腔与棘突异常;②.有无脊椎骨折或脱位等;③.有无脊椎侧弯、椎间隙变窄、椎体缘唇形变,腰椎生理前凸曲线的改变等;④.有无骨组织的破坏、吸收、松变、硬化、骨刺形成及韧带钙化等。

以上情况均可引起腰痛或腰伴腿痛,但X线显影中各有其不同的特点,应注意鉴别。如椎间盘突出症和退行性脊柱炎都可有椎体边缘唇突或骨刺。但前者的唇形变,紧限于变窄的椎间隙相邻椎体缘,大、小亦相应对称,后者则为多发性,且参差不齐、无规律。此二者与类风湿性脊柱炎,所产生的韧带钙化或竹节样脊柱有明显区别。又如脊柱结核和恶性骨肿瘤同为溶骨性破坏,但前者相邻两椎体破坏后,椎间盘组织可嵌入椎体,使椎间隙明显变窄,并出现椎旁或腰大肌脓肿;后者可使椎体萎缩,但椎间隙不变窄,可出现椎旁软组织肿块,肿块阴影多呈弧形或不规则状。此二者与椎体压缩性骨折不难鉴别,压缩性骨折的椎体呈楔形变,多只限于一个椎体,椎间隙不变窄,压缩的椎体缘多有碎骨片,或见密度增高的压缩骨折线,无椎旁软组织阴影。

(2)造影检查 在临床检查和普通平片检查的基础上,若仍不能确诊,或者疑有椎管内阻塞性病变者(如肿瘤、蛛网膜炎等),又不能排除椎间盘突出症时,为了进一步明确诊断或定位,可考虑进行造影检查。对腰腿痛病人所采用的方法,一般用椎管造影或椎间盘造影。常用造影剂为碘油或碘苯酯之类,后者优于前者。经临床检查诊断和定位已较明确的病例,二者均无必要采用。

3、腰椎穿刺和脑脊液分析化验 对有脊髓马尾瘤、神经根炎或脊髓炎等可疑的患者,应进行腰椎穿刺检查,测定脑脊液的压力,查脑脊液蛋白定量、糖定量,以及细胞数目和分类等。如脊髓、马尾瘤的病例,椎管可发生部分或完全性阻塞,脑脊液蛋白和糖的含量增高,细胞数每立方毫米可增致三十到二百个(正常为0到8个)。

肌电图、CT检查有助于腰部某些疾病的诊断。 【防治】 1、预防

(1)防风寒湿 腰部受到风寒湿以后,易发生疼痛,根据中医理论,寒胜则痛,原因是寒冷可导致气滞血瘀,血瘀则经络受阻,气血不通,不通则痛。现代医学认为,风寒湿引起腰腿痛的原因是:①.寒冷本身是一种物理性刺激,可使肌肉和小血管收缩。肌肉的长时间收缩,可产生较多的代谢产物,如乳酸的大量堆积,又可进一步刺激筋肉,使之痉挛。肌肉痉挛和血管收缩,可造成组织缺氧、代谢障碍。此外肌痉挛可影响腰部运动,久之小关节变为僵硬,肌肉发生纤维变性。如治疗不及时,常导致慢性腰腿痛;②.塞冷可降低疼痛阈,即降低对于疼痛的耐受力;③.潮湿可增加热的传导,使身体的热量外传加快。因潮湿的传热力比不潮湿时增加二十三倍,故遇潮湿则疼痛加重。

由于这些原因,临床上所见腰腿痛,不少与受风寒湿有关。平时应注意腰部保暖、勿睡卧湿地,应避免不必要的受寒、受潮湿。

(2)体育锻炼 适当的体育活动和体力劳动,可在一定的程度上使无力的肌肉得到强壮,挛缩的肌肉得到伸展,僵硬的关节恢复活动。体育锻炼方式,可根据自己的工作性质特点,灵活选择,如工间操、广播操、太极拳和适当的体力劳动等,长期坚持即可收到一定效果。 (3)注意劳动姿势 平时弯腰、蹲下、起立或提起重物等,要注意先使肌肉用力,避免无精神准备的突然动作。否则轻微的动作,亦有造成闪腰的可能。在劳动中,如端、扛、背、挑等,要适当使胸、腰挺起,注意重力的平衡。准备将重物由地面抬起时,要先屈髋、膝关节,作蹲下姿势,腰部保持挺直,上抬时用力伸直髋膝,二人的动作要协调,同时抬起。这样可避免腰部的损伤。需要固定弯腰姿势下劳动时,要间歇地做些伸腰活动。经常搬运重物者,应在腰部系一宽腰带,以预防发生损伤。

(4)纠正不良的姿势 良好的坐立姿势,可使脊柱和下肢保持在良好的排列线上,使重力达到平衡,以免部分组织受到过度的不平衡牵张,造成脊柱畸形而引起姿势性腰痛。 (5)对于急性腰痛的病例,应积极进行治疗,强调休息,以利于损伤组织修复,防止拖成慢性腰痛。

2、腰痛的治疗 详见下述。

一、棘上韧带损伤

【解剖生理】

棘上韧带,是架在各椎骨棘突尖上的索状纤维软骨组织。起自第7颈椎棘突,止于骶中嵴。棘上韧带在颈部特别发达,构成颈部两侧肌肉之间的中膈,故称项中膈或项韧带(据近年解剖学发现,该韧带止于第3腰椎棘突者占百分之二十二,止于第4腰椎棘突者占百分之七十三,止于第5腰椎棘突者占百分之5。从未发现骶椎上韧带附着)。棘上韧带是由腰背筋膜、

背阔肌、多裂肌的延伸(腱膜)部分组成。分3层,深层连接相邻2个棘突,且与棘间韧带交织在一起;中层跨越2到3个棘突;浅层跨越3到4个棘突。作用是与弓间韧带一起在棘间韧带帮助下限制脊柱过度前屈。棘上韧带与棘间韧带由脊神经后支的神经末梢分布,是极敏感的组织,一旦受到损伤,可通过脊神经后支传入中枢,引起腰痛或牵涉性下肢痛。 【病因病理】

在充分弯腰搬移重物时,骶棘肌处于松弛状态,臀部肌肉与大腿后侧肌肉收缩,以腰椎为杠杆将物提起,支点常位于腰骶部,此刻韧带无骶棘肌保护,作用力全部落在腰部韧带上,棘上韧带在最外层,其承受的张力最大,故易损伤。当韧带纤维发生退变,弹力减小,弯腰提物用力过猛,或躯干突然用力旋转,或长期弯腰负重等,极易造成棘上韧带从个别棘突上撕脱或剥离,而出现腰与下肢症状。 【临床表现与诊断】

急性损伤,常在弯腰负重下突然直腰时发生,或搬取重物与工作不慎身体扭转而引起。慢性者有腰部劳损或久病不愈的病史。

伤后脊柱部疼痛,痛点多局限于1到2个棘突,弯腰时痛剧。偶伴有腰背部及下肢酸痛,劳累后症状加重,休息后症状减轻。腰部无侧弯畸形。

检查时,可触及棘上韧带钝厚、稍隆起、压痛明显。拇指左右拨动时,可有紧缩感或韧带与下方剥离而浮起(范围常在1厘米左右)。慢性损伤,剥离面多见1到4厘米,但无明显触压痛,仅有酸胀感。

如伴有棘间韧带损伤,常在患处(两棘突间)触及一高起的软块,压痛明显。 【治疗】

1、原则 舒筋通络,活血祛瘀。 2、施术部位 损伤段棘上韧带处及两侧。

3、取穴 身柱、命门、阳关、腰俞、委中、扭伤、人中。 4、施术手法 拨、按、揉、擦、抹。 5、时间与刺激量 视伤情而定。 6、手法操作(分以下三个步骤)

(1)弹拨按抹韧带法 病人取俯卧位,腹部垫枕(亦可坐位)。术者立于其左侧,一手拇指按压(固定)损伤段韧带上方,另手拇指在患部左右弹拨棘上韧带(急性弹拨数次,慢性可增加弹拨次数)继之,拇指顺韧带方向滑动按压数遍,再用拇指自上而下抹数遍。

(2)按揉两侧擦棘法 接上法。两手拇指沉稳地按揉损伤段棘上韧带两侧数分钟;继之,一手掌在腰背部直擦督脉,至热为度。

(3)按压俞穴通络法 接上法。用拇指端或偏峰按压身柱、命门、腰俞、委中穴,各半分钟;继之,嘱病人坐位,术者立其前方,两拇指同时按压两侧扭伤穴。有得气感时再令病人活动腰部。

如伴有棘间韧带损伤,可在病人坐位施术“屈伸脊柱按揉法”数分钟。操作如下:

病人取坐位。术者坐其后方,一手固定肩部,根据需要将脊柱缓慢的前屈与伸直,同时另手拇指按揉数分钟,按揉时注意痛重用力轻,痛轻用力重。而后,掌擦督脉与两侧数分钟,或以热为度。 【注意事项】

1、急性损伤 手法后嘱病人1周内避免腰部旋转活动,3日内不作身体后仰动作。韧带肿胀明显者,可用百分之二奴佛卡因2毫升,局部封闭每日1次,共2次。 2、慢性损伤 手法后配合湿热敷或中药外敷,注意局部保暖。 3、急性期,治疗以理筋通络为主;治疗数次后,则以活血祛瘀为主。 4、急性损伤,减去督脉部擦法,多用推理、滑按手法施术。

二、腰椎后关节紊乱症

腰椎后关节紊乱症,又称后关节损害,包括后关节错位,后关节滑膜嵌顿及后关节炎。常由于脊柱扭伤而发生急性腰椎后关节紊乱,引起腰部剧烈疼痛和功能障碍,也可由于急性期治疗不妥而形成慢性腰痛。为临床多见的一种疾病,是引起腰腿痛的常见原因。 【病因病理】

腰椎后关节周围包以薄而紧的关节囊,其外层是纤维层、内层是滑膜层。关节面排列常为四十五度斜位或近矢状位,腰5骶1椎关节面的排列近冠状位,是一种摩动关节。后关节的主要作用是稳定脊柱和引导脊柱运动的方向,并阻止脊椎滑脱。由于腰部负重和活动度大,故后关节的损伤机会较多,常发生于腰3以下的椎间关节。如腰部慢性劳损或反复扭伤,可致后关节发生损伤性炎症改变,产生下腰痛或伴有下肢放射性疼痛;当腰部突然转动时,易造成后关节的错位或其间的滑膜嵌顿,而引起难于忍受的剧烈腰痛。

1、后关节滑膜嵌顿 多发生于腰骶关节,与该处关节面排列有关。腰骶关节面介乎于冠状位和矢状位之间的斜位,关节松弛,活动度大,可作屈伸、侧弯和旋转运动。当腰部前屈旋转动作时,可使关节间隙加大,滑膜突向关节腔。在突然伸直时,滑膜被嵌夹于腰骶关节面之间。关节囊有脊神经后支的神经末梢分布,故一旦发生滑膜嵌顿,即可出现难以忍受的腰痛。