碳酸氢根(mmol/L) PH 三. 水处理系统的日常维护要求：
水处理必须进行日常维护，维护的频率应该根据水质检测的结果确定，在水质超出干预点后，就应该进行必要的维护操作。维护的主要内容包括反渗机和供水管路的清洗，消毒，菌苔和水垢的清除，前处理的再生与更换，反渗膜的清洗与更换。
消毒维护：水处理系统消毒可参考水处理系统生产公司要求操作，消毒的程序应遵循消毒剂或反渗机厂商的使用指导，建议至少每2-3月一次，包括供水管路与反 渗机消毒，但在水质监测中超出干预水平的水处理系统必须立刻进行消毒处理。前处理系统的再生与反冲应该每天进行，同时根据软水监测结果确定更换的时间。消 毒可以使用过氧乙酸、双氧水、福尔马林或RENALIN等专用消毒剂等消毒产品对反渗机和管路进行消毒。消毒剂必须选择具备优良消毒性能，同时对设备和环 境安全的产品，同时应该具备有效和残余浓度的配套检测手段。所有的消毒维护工作应妥善记录。
防范措施：有条件的中心建议在供水管路中安装内毒素过滤器，以确保透析用水质量并且在特殊情况下保护患者安全。
第六章 使用血液净化智能管理系统 实现全自动办公提高工作效率
可以定制一套血液净化管理系统，例如：江苏美德电子科技有限公司的血液净化管理系统，该系统涵盖了患者登记、预约、排班、检查、记录、库房、统计等透析检查全过程，具有实用性、高效性、安全性、可操作性等特点，方便管理，提高办公效率，管理一目了然。实现全自动办公提高工作效率。
第七章 血液透析的适应症与及禁忌证
血液透析室(中心)在对病人实施透析治疗时应根据病人的病情，掌握好急诊透析和慢性肾衰竭患者常规透析的指征，透析中应严格执行各种操作规程，预防并发症的发生。 一、慢性肾衰竭血液透析适应证
原则上ESRD病人肌酐清除率(下称Ccr)降至10-15ml/min左右时即应进行血液透析，糖尿病病人适当提早，当Ccr小于15ml/min时开始透析，其它的参考指征包括：顽固性高钾血症、代谢性酸中毒、明显的水潴留体征、明显尿毒症表现等。
二、急性肾损伤血液透析适应证参考慢性肾衰竭患者，并可根据临床需要适当提早。 三、血液透析的其他适应证
各种原因的内外源性毒素或药物积聚、严重的水电解质酸碱失衡以及其他常规治疗无效或效果差的难治性疾病。
30-40 7.1-7.3
第七章 血液透析的血管通路
血液透析血管通路是血透患者的“生命线”。 一、血管通路的建立时机：
1. 拟行血液透析治疗的患者CCr<20ml/min、SCr>4mg/dl时，就应当考虑建立自体动静脉(AV)内瘘； 2.新建立的自体AV内瘘首次使用时间一般不少于1个月；
3.不准备做自体AV内瘘的患者，移植物建立AV内瘘应当在开始血液透析前3-6周置入。 二.急诊血液透析血管通路-临时性中心静脉留置导管
1.急诊血液透析血管通路一般不主张外瘘管或直接动静脉穿刺。
2.小于4周的血液透析可使用无袖套，或有袖套、双腔、经皮肤插入的导管。 3.插管后可以立即使用，所以仅在决定血液透析后再行插管。
4.如果病人全身情况允许，可在床边实施手术，最佳留置部位为，右侧颈内静脉，插管可以直接到达腔静脉和右心房连接水平，其他可选择的部位包括右侧颈外静脉、左侧颈内和颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉或经腰穿刺到达下腔静脉。
5.在颈内静脉或锁骨下静脉插管后应当进行X线检查，以确定导管的位置在上腔静脉或腔静脉和右心房连接水平，同时早期发现气胸或血胸。
6.如果有条件，推荐在超声引导置管手术，以减少插管并发症。
7.建议颈内静脉留置不带袖套的临时导管保留时间控制在1个月左右，股静脉留置不带袖套的临时导管保留时间不要长于7天。
8.没有功能或功能不良的无袖套导管可使用尿激酶溶栓治疗。 三、长期血管通路
1.对需要进行慢性血液透析的病人，其AV内瘘的建立部位顺序如下：
①腕部(桡动脉-头静脉)初始的AV内瘘。②肘部(肱动脉-头静脉)初始的AV内瘘。 2.如果无法建立上述血管通路，可使用下述方法：
①人工合成材料移植物AV内瘘成型术。②尺动脉-贵要静脉或肱动脉-贵要静脉内瘘成型术。
3.一般不主张无限制使用建立隧道、带袖套的中心静脉导管作为长期血管通路。带袖套、建立隧道的双腔中心静脉导管留置的适应症：①长久性瘘管尚处于成熟期 而急需血透的患者。②肾移植前过渡的患者。③对于一小部分生命期有限的尿毒症患者。④不能建立内瘘的患者。⑤患有严重的动脉血管病的患者。⑥低血压而不能 维持瘘管血流量的患者。⑦心功能衰竭不能耐受内瘘的患者。
4.带袖套、建立隧道的双腔中心静脉留置导管的首先放置部位是右侧颈内静脉，插管可以直接到达腔静脉和右心房连接水平，但可能引起肢体静脉回流障碍。其他 可选择的部位包括右侧颈外静脉、左侧颈内和颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉或经腰穿刺到达下腔静脉。只有颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉。最好不 在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心静脉导管。必须进行影像学检查，以确定导管的位置以保证足够的血流量，同时早期发现气胸或血胸等并发症。如果有条件， 推荐在超声引导置管手术，以减少插管并发症。中心静脉导管功能不良也可使用尿激酶溶栓治疗。
第八章血液透析治疗程序及监测一、新病人血液透析前准备
1、新病人首次透析应对病人和家属进行相关事项告知，并签署血液透析医疗风险知情同意书，(和)透析器复用同意书。
2、对慢性肾功能衰竭的病人需要提前建立永久性的动静脉内瘘，对急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭需要急诊透析的病人应建立临时性的血管通路(股静脉和颈内静脉置管)。
3、对慢性肾衰病人透析前应检查乙型肝炎、丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒(HIV)等病毒标志物。 二、透析方案建议慢性肾功能衰竭患者应根据残余肾功能和患者的耐受性决定透析频率和时间，一般每周应至少两次透析，残余肾功能<5ml时每周透析时间应尽量不少于10-12小时。患者接受透析时必须有专门的透析医生根据病人情况定期制定具体的透析处方。 三、每次血液透析治疗程序及质控要求 (一)血液透析开始程序
1、开机原则：先开水源，后开电源。
2、连接、安装并预充透析器(管)(对复用的透析器(管)应查对消毒日期及病人姓名)。 3、调节透析机各项报警指标的范围。 4、准备好病人的动静脉血管通路。
5、透析前应了解病人的病史、病情、血管通路，抗凝剂使用，有无并发症等。特别注意心、肺功能及出血情况，并作必要体检(如体重、血压、脉搏、体温等)。
(1)体重：透析前应称体重，了解透析间期体重改变，以确定透析的超滤量。
(2)血压：上午透析高血压病人，停服早晨一次降压药；下午透析病人，停服中午一次降压药，个别病人在停药后发生血压上升，则不停药。
(3)体温：透析前、中、后发热者均应仔细寻找感染灶，特别注意血管通路有无感染征象。 (二)血液透析治疗程序
1.将病人血路与体外循环的动静脉管路连接，开始透析。 2.按医嘱确定病人的透析处方：
(1)血流量：根据病人血液通路、心功情况及透析要求，由慢到快调节病人血流量，一般为200-300ml/min。 (2)透析液流量：一般为500ml/min。 (3)抗凝剂量：(详见第九章)
(4)确定超滤量：根据体重改变、临床症状和体征。
(5)确定超滤率：根据病人所需超滤量、透析时间和静脉压。 (三)血压透析治疗中监测要求
1，关注透析机上的各种报警指标，及时纠正各种异常情况，使治疗顺利进行。 (1)透析管路监视系统：静脉压及动脉压监测，如有异常应及时寻找原因并处理。
(2)透析液监测系统的管理。a.透析液浓度：透析液浓度超过设定电导度值±3%-5%机器就会报警。b.透析液的温度控制装置c.漏血检测器：当有血液渗入透析液区，检测器就会发出漏血警报。d.透析液负压监测。e.透析液流量的监测
(3)抗凝剂情况监测(详见第八章) 2、及时发现并处理治疗中的各种并发症 3、透析中病人生命体征监测
(1)透析中每小时测一次血压和脉搏，以便及时处理，防止血压变化到危险水平。 (2)注意病人神智、恶心、呕吐、心慌及心绞痛等状况，以及发冷发热等反应。 4.及时、完整作好透析记录
5、透析过程中，病人情况稳定时，应对病人进行相关健康教育,包括生活与饮食。 (四)血液透析结束程序
1、透析结束前0.5-1小时停用肝素(根据肝素给药方案)。
2、关闭血泵，用止血钳或管路夹将管路动脉端夹紧，拔出动脉端穿刺针头接生理盐水，开启血泵，生理盐水100-200ml回血，原则上泵速50-100ml/min回血,将透析器及透析管路中血液返回病人体内，关闭血泵，用止血钳或管路夹将管道静脉端夹紧，拔出穿刺针头。
3、回血结束，拔出穿刺针，并立刻指压止血5-10分钟或用弹性绷带压迫，一般不超过30分钟。压力要适中，既不完全阻断血流而又不使其出血。
4、需复用的透析器(管)送复用室处理(见附件)，不复用的透析器(管)毁形消毒后按规定程序处理。 5、相应监测要求
(1)测体温、血压、心率、并作好记录。 (2)结束时应注意透析后体重是否达目标值。
6. 透析结束后，建议患者应在透析室至少观察10分钟，经透析护士评估，同意后离开。 (五)血液透析结束后冲洗、消毒等程序
1、将透析液的管道接头连接在透析机的短路接口上。
2、透析机的冲洗和消毒：吸反渗水→吸入柠檬酸→反渗水→次氯酸钠→冲洗→关机。 3、关机后，关电源，最后关水源。擦洗机器表面灰尘和污迹。
4、作好血液透析室环境和空气消毒，以及床单、床位、废弃透析用品的处理及消毒。 5、每班消毒透析机一次。