余年左右的时间。
2.内生浸润型：此型癌组织向宫颈内浸润，也可累及盆腔或阴道壁，开始时宫颈增厚变硬，以后宫颈呈不均匀增大。临床检查时容易被忽视。晚期癌组织坏死严重且大片脱落时，则可形成凹陷性溃疡。本例由检查可见宫颈肥大、质硬，表面呈结节状，为内生浸润型，来就诊时宫颈表面仅见小溃疡面，故其初期为少量白带，易被误认为是慢性子宫颈炎的表现，但后期肿瘤已蔓延于宫旁、盆腔，乃至肠系膜淋巴结，腹主动脉旁淋巴结。
案例19-2
患者，女性，26岁。1年半前曾患葡萄胎（病理确诊），经反复刮宫后阴道流血停止，妊娠试验转为阴性。1月前咳嗽、咳血、阴道不规则出血。妇科检查：子宫约3月妊娠大，形状不规则；妊娠试验阳性；X线胸片示双肺圆形占位病变。诊断：恶性葡萄胎。行子宫及双侧附件切除。病理检查：子宫大小为10cm×7cm×5cm；切面可见后壁有一5cm暗红色结节，突入子宫腔，其深部子宫肌壁有出血、坏死，经多个切面未见水泡状结构。光镜见病变组织内可见两种高度异性型的细胞，一种细胞胞质丰富、淡染，单核或多核，核大呈泡状；另一种细胞胞质丰富，深红色，多数为多核，核深染，细胞间有大量红细胞及坏死组织，未见肿瘤间质。肿瘤向子宫肌层浸润。经连续切片未见绒毛。
思考题
1.本病的诊断及诊断依据？ 2.此次发病与葡萄胎有无关系
3.肺部病变的性质及其发生机制，咳嗽、咳血的病变基础？ 病理案例分析
1.诊断:子宫绒毛膜上皮癌伴肺转移。诊断依据：患者1年半前曾患葡萄胎（病理确诊），经反复刮宫后阴道流血停止，但妊娠试验转为阴性后又转为阳性，之后阴道反复出血；子宫增大，子宫肌壁见一暗红色结节，直径5cm:镜下见明显异性型的滋养层细胞增生，无绒毛结构；X线片;双肺多个圆形占位病变；
2.葡萄胎恶变为绒毛膜癌。葡萄胎反复清宫后阴道出血不止，妊娠试验阳性说明HCG持续增高，有可能是继发了侵蚀性葡萄胎或绒毛膜上皮癌。本例因没有绒毛结构，且可见异性型明显的滋养层细胞增生，并有双肺多个圆形占位病变。故可确诊为绒毛膜上皮癌。
3.绒毛膜癌经血道转移全肺，引起咳嗽、咳血。绒毛膜上皮癌，滋养层肿瘤细胞有很强的侵蚀能力，常常侵蚀血管，早期发生血道转移，以肺和阴道壁最常见。
第二十章 淋巴造血系统疾病
案例20-1
患者 ,男性，37岁。1个月前开始出现乏力、消瘦、腹胀、食欲减退，有时夜间盗汗，无发热、胸痛、腹痛、关节痛、黄疸，大小便正常。有血吸虫病史。
体格检查：体温36. 7℃，脉搏84/min．呼吸17/min，血压110/70mmHg。贫血貌，皮肤黏膜未见出血点，无蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄疸，胸骨有叩痛。双肺未闻及罗音，心率89/min，律齐。左侧腹部隆起，肝右肋下2cm，脾大达盆腔，无移动性浊音。面部和四肢不肿。
辅助检查：血常规RBC 2. 72×l0/L，HGB 80g/L，HCT 0. 261，WBC 53×109/L，可见各阶段幼稚粒细胞，中幼粒、晚幼粒、杆状和分叶核细胞多见，嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多，并见有核红细胞。PLT 106×l09/ L。肝肾功能正常。骨髓象示粒细胞和红细胞之比约10：1，原始粒细胞约1%，中幼粒细胞18%，嗜碱性和嗜酸性粒细胞增加，Ph染色体阳性。基因分析显示bcr/abl基因重排。胸片正常。B超示肝脾肿大，肾脏大小形态正常。
思考题：
1．该患者临床诊断是什么？
2. 有何诊断依据？
3.为何出现肝脾肿大？ 病理案例20-1分析
1．诊断
慢性粒细胞白血病(chronic myelogenous leukemia，CML)。 2．诊断依据
(1)根据患者的临床表现，起病缓慢，早期多无症状或仅有乏力、消瘦、头晕、腹胀等症状。还不能做出临床诊断。
(2)结合体格检查，患者有贫血貌，脾脏明显肿大，且达极盆腔，胸骨叩击痛，肝脏轻度肿大可初步考虑为白血病。病理性血红蛋白减少主要是由于造血源料不足、造血功能障碍以及红细胞丢失或破坏过多导致；脾脏肿大也有很多的临床意义，如伤寒、败血症等引起的脾肿大常呈轻度，质地一般较软；慢性淋巴性白血病、淋巴瘤和肝硬化可引起脾脏中度肿大，但质地一般较硬，后两者常有结节而不光滑；脾脏高度重大、表面光滑者，主要见于慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症。
(3 )结合病人的辅助检查可诊断为慢性粒细胞白血病。外周血象显示WBC 53×109/L周围血白细胞明显升高，绝大多数为较成熟的中、晚幼和杆状粒细胞，原粒细胞少嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多，并见有核红细胞。而急性粒细胞白血病的原始粒细胞〉30%， 而且骨髓象示粒细胞系统明显增生，原始粒细胞约1%，中幼粒细胞18%，嗜碱性和嗜酸性粒细胞增加，通过核型分析检测Ph染色体阳性。基因分析显示bcr/abl基因重排。可进一步确诊慢性粒细胞白血病。
3．巨脾的形成可能是因为肿瘤细胞在骨髓内弥漫性增生，骨髓的正常造血功能受抑制，因髓外造血致使脾脏明显肿大，占据腹腔大部，甚至到达盆腔。脾脏内有大量的白血病细胞浸润。当浸润至肝脏时，可引起肝脏肿大。因造血功能受抑制，可出现血红蛋白减少致贫血发生。
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病案20-2
患者，男，22岁，以发热、盗汗、体重减轻入院。体检：颈部淋巴结和锁骨上淋巴结肿大，尚可活动，为无痛性。淋巴结活检，镜下见淋巴结结构消失，其内细胞成分多样，有大量嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润，并有多种瘤巨细胞，体积大，直径约15-45μm，椭圆形或不规则形；胞浆丰富，双色性或嗜酸性；核大，核内有一嗜酸性核仁，周围有一透明晕；可见部分典型的R-S细胞。
思考题：
1．做出病理诊断。 2．本病有何临床特点? 3．本病有哪些组织类型?
病理案例20-2分析
1、霍奇金淋巴瘤混合细胞型；
2、淋巴结无痛性肿大，颈淋巴结肿大最常见；部分有原因不明发热、体重减轻、盗汗、全身瘙痒；晚期免疫功能低下，贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、肝功能衰竭、呼吸衰竭等。
3、有淋巴细胞为主型、混合细胞型、结节硬化型、淋巴细胞消减型四种类型。
①淋巴细胞为主型：淋巴结内大量淋巴细胞和数量不等的组织细胞，呈弥漫性浸润或形成结节状；少量典型R-S细胞、多数不典型的多个核仁的变异型R-S细胞。
②混合细胞型：最多见。多种细胞混合而成，淋巴结结构消失，在多数嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞、淋巴细胞等，可见多数典型R-S细胞。 ③结节硬化型：纤维组织增生形成条索分隔淋巴结成结节状，多数陷窝细胞和多少不等的R-S细胞，较多淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、中性粒细胞等。
④淋巴细胞消减型：淋巴细胞数量减少而变异型R-S细胞相对较多。有两种类型：A、弥漫性纤维化，淋巴结内细胞少B、网织型或肉瘤型，细胞丰富，由多数高度未分化的多形性细胞组成。
第二十一章 常见传染病与寄生虫病
案例21-1
李某，女性，56岁,农民。55岁，间断咳嗽、咳痰6年，加重伴咯血1个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，
少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来就诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。无药物过敏史。
体格检查：：T37.4℃，P 94次/分，R 22次/分，BP 130/85mmHg，神志清楚，消瘦，全身无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，右下肺背部可闻及湿罗音，心界不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，四肢及脊柱正常。
辅助检查：血Hb 126g/L, WBC 4.7×109/L, N 60%, L 45%, PLT 220×109/L, ESR 40mm/h，尿蛋白（－）。痰涂片查抗酸杆菌阳性。胸片示两肺上叶斑片状密度增高影，其间可见透光区。右侧位片示病灶位于右中叶背段，可见空洞。
思考题：
1本病的诊断及诊断依据有哪些？
2浸润性肺结核临床表现与转归是什么？ 病理案例21-1分析 1．诊断及诊断依据 诊断：肺结核
依据：
1）5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快 2）临床症状:有低热、咳嗽、咯血、盗汗、胸闷、乏力结核中毒症状。体征:两肺上部 有异常体征。 两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，右下肺背部可闻及湿罗音，痰涂片查抗酸杆菌阳性；胸片示两肺上叶斑片状密度增高影，其间可见透光区。右侧位片示病灶位于右中叶背段，可见空洞。
2．表现与转归：病变常位于肺尖部或锁骨下。病人常有午后低热、疲乏、盗汗、咳嗽和咯血等症状，痰中可检出病菌，X线示锁骨下可见边缘模糊的云絮状阴影。如及早治疗，渗出性病变可吸收（吸收好转）；增生、坏死性病变，可通过纤维化、钙化而愈合。如病变继续发展，干酪样坏死灶扩大，坏死物液化后经支气管排出，局部形成急性空洞(acute cavitation)，经支气管播散，可引起干酪样肺炎（溶解播散）。但如果空洞靠近胸膜可穿破胸膜，造成自发性气胸；大量液化坏死物入胸腔，可发生结核性脓气胸。经适当治疗后，形成瘢痕组织而愈合；空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型肺结核。
案例21-2
女性，9岁。3月前渐起腹痛、腹泻，每日3~4次，大便为黄色糊状，常少量黏液及血液，有恶臭味。腹泻间断发作，常伴脐周阵发性疼痛，受凉及生冷食物后诱发，病后无发热、恶心、呕吐等症状。在当地间断用药，如中药、庆大霉素、黄连素等，疗效不佳。既往身体健康。居住在农村，当地卫生条件较差。 体格检查：体温36.8℃，脉搏75/min，呼吸16/min，血压100／70mmHg 。神志清楚，消瘦，中度贫血貌。右颌下可触及一绿豆大小淋巴结，活动，质软无压痛。心肺正常。腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音
正常。
辅助检查：血常规RBC 3.68×l012/L,HGB 83g/L,WBC.8．0×l09/L，PLT 120×l09／L 。
大便常规肉眼为暗红色黏液便，镜检红细胞2+，白细胞+。纤维结肠镜示乙状结肠有大小不等的散在溃疡，溃疡间的黏膜正常，取溃疡边缘脓液涂片发现大量阿米巴滋养体。
思考题
1.本病的诊断及诊断依据是什么？
2.本病的溃疡特点为何，为什么出现暗红色果酱样大便？ 病理案例21-3分析 1．诊断
肠阿米巴病（慢性型）
2．诊断依据
(1)患者为儿童，居住在卫生条件较差的农村。
(2)起病慢，腹泻次数较少，为暗红色黏液便，有恶臭。症状间断反复发作，中毒症状较轻。
(3)大便常规红细胞多，纤维结肠镜见到溃疡，且在坏死脓液中找到病原体。
3．鉴别诊断
(1)细菌性痢疾 腹泻次数多，中毒症状重，多有左下腹压痛，大便培养为痢 疾杆菌。
(2)结肠癌 年龄较大，粪便变细，肛诊及结肠镜可鉴别。
(3)慢性血吸虫病 有疫水接触史，肝脾肿大，直肠黏膜活检血吸虫虫卵阳性。 (4)溃疡性结肠炎 左腹痉挛性疼痛，结肠镜见结肠广泛充血、多处溃疡且易出血，多次病原体检查阴性。