3、排尿方式改变
相关因素：①意识障碍 ②留置尿管 ③语言障碍
护理目标：病人不因排尿异常而产生不适 护理措施：
①、分析并找出引起排尿方式改变的原因。
②、认真观察并记录病人尿液的量、颜色、性质。 ③、保持病人的床铺干燥、平整。
④、每日2次尿道口护理，保持外阴部清洁，尿管定时夹闭 ⑤、保持尿管通畅，避免扭曲、受压，引流管位置妥善固定 评价：2011-2-27 9:00 尿管存在
2011-3-6 9:00 拔除尿管，患者可自行排尿 4、潜在并发症——有脑疝的危险
相关因素：颅内压持续增高 护理目标：①病人不发生脑疝
②早期发现脑疝征象，及时处理。 护理措施：
①、心电监护应用，q1h监测血压、脉搏、神志、瞳孔、呼吸，发现异常及时报告医师处理 ②、准确记录24h的出入水量，遵医嘱正确使用脱水剂。 ③、保持病房安静，采用头高15°—30°卧位。
④、给予氧气吸入，双侧鼻导管吸氧3L/分，保持呼吸道通畅，备好急救物品 评价：2011—2—26 9:00 患者出现脑疝 5、潜在并发症——有窒息的危险
相关因素：呕吐物误吸 预期目标：病人不发生误吸 护理措施：
①、病人取平卧位，头偏向一侧
②、 吸痰管及时吸出口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅
③、严密观察病人的面色、呼吸，发现异常及时报告医生，并准备好急救药品和物品
2011—2—26 9:00 患者于26/2 1:00出现双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔5.0mm，对光反应消失，左侧3.0mm，对光反应灵敏，查头颅CT示：1、蛛网膜下腔出血2、左颞叶脑挫裂伤3、有颞骨骨折4、蝶窦积液5、右颞部硬膜外血肿，量约59ml。急诊于1:30在全麻下行“硬膜外血肿清除术加颅骨整复术”，术前交叉配血4u，手术顺利，于3:50返回病房，处于浅昏迷状态，双侧瞳孔2.5mm，对光反应均迟钝，气管插管通畅，头部敷料包扎完好，无渗湿，头皮下引流管通畅，引流液呈血性，右侧外耳道仍有血性液流出，尿管通畅，尿液清晰淡黄，液体滴入顺利，无不良反应，皮肤完整性好。医嘱告病危，q1h测血压、脉搏、呼吸、瞳孔、神志，气管插管内吸氧，流量3L/分，记出入水量，禁食水，治疗给予降颅压、抗感染、改善循环、营养脑细胞、脑神经等药物应用
具体用药：甘露醇、脑蛋白水解物、头孢他啶、七叶皂苷钠、奥美拉唑、纳洛酮、尼莫地平、
5
人血白蛋白
2011—2—26 9:00 护理诊断 1、自理缺陷
相关因素：意识障碍
期望目标：①病人卧床期间的生活需要得到满足。 ②病人未发生并发症 护理措施：
①、常规口腔、尿道口护理，每日2次
②、保持会阴部清洁干燥，大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被 ③、定时给予翻身、拍背
④、保持呼吸道通畅，随时清除口、鼻分泌物、呕吐物 ⑤、使用床挡、约束带
评价：2011—2—28 9:00 患者自理缺陷 : : :
2011—3—6 9:00 患者部分自理缺陷 : : :
2011—3—9 9:00 患者已完全自理，无并发症出现 2、躯体移动障碍
相关因素：意识障碍
期望目标：①病人生活需要得到满足
②未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症 护理措施：
①、保持病人头高15°—30°卧位
②、每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位
③、做好生活护理，每日2次口腔、尿道口护理
④、大便后及时清洁肛周皮肤，保持会阴部清洁、干燥 ⑤、给予使用床挡、约束带，以防坠床及损伤 ⑥、保持肢体功能位置
评价：2011—2—28 9:00 患者存在躯体移动障碍 : : :
2011—3—6 9:00 患者已自行活动 : : :
2011—3—9 9:00 患者活动正常，无并发症出现
6
3、语言沟通障碍
相关因素：①气管插管致不能发音 ②意识障碍
期望目标：①建立至少一种有效沟通方式 ②家人对沟通障碍表示理解 护理措施：
①、评估病人沟通障碍的程度
②、多与家属沟通，了解病人的生活习惯与思想状况 ③、加强观察病情变化，及时发现异常情况，并给予处理 评价：2011—2—28 9:00 患者不能有效沟通 : : :
2011—3—6 9:00 患者能有效沟通 2011—3—7 9:00 患者沟通正常 4、潜在并发症——有皮肤受损的可能
相关因素：意识障碍
期望目标：病人无皮肤损伤。 护理措施：
①、评估病人营养状况及皮肤情况
②、定时给予翻身、扣背，按摩受压部位皮肤
③、及时更换汗湿、尿湿、渗液浸湿的衣服，保持皮肤清洁。 ④、修剪指甲，防止抓伤，给予约束带约束双手 ⑤、护理病人时动作轻柔
评价：2011—2—28 9:00 患者皮肤完整 : : :
2011—3—9 9:00 患者皮肤完整 5、潜在并发症——有引流异常的可能
相关因素：①意识障碍不能配合
②引流袋位置不当，引流管脱出或扭曲。 期望目标：①保证各引流管的有效引流
②未发生因引流不当而加重病情。 护理措施：
①、引流管放置适当位置，避免受压或扭曲、折叠
②、妥善固定引流袋，引流管长度适当，固定时留有一定活动余地
③、适当制动头部，翻身及护理时避免牵拉引流管
④、观察引流液的颜色、性质及量，引流量超过250ml及时更换 6、潜在并发症——颅内出血
相关因素：①颅内压改变，使止血处再次出血 ②术中止血不彻底
7
期望目标：①警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，能及时发现，及时处理 ②未出现因护理不当而导致颅内压升高 护理措施：
①、心电监护应用，q1h监测血压、瞳孔、呼吸、脉搏、神志，出现异常，及时通知医生 ②、按医嘱及时准确使用脱水药物
③、翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅 ④、给予双侧鼻导管氧气吸入，流量3L/分 ⑤、保暖，防止因感冒发烧而增加脑耗氧量 ⑥、正确护理各种引流管。
⑦、一旦发现颅内出血征象，立即通知医生，并遵医嘱处理 7、潜在并发症——感染
相关因素：①外伤致皮肤破损
②气管插管后呼吸道与外界相通 ③脑脊液外漏
④、留置引流管留置导尿管等 期望目标：①病人不发生感染
②病人感染征象被及时发现，得以控制。 护理措施：
①、进行无菌操作时，严格遵守操作规程
②、密切观察感染征象，遵医嘱合理使用抗生素 ③、吸痰时，注意无菌技术操作
④、引流袋放置位置适宜，防止逆行感染
⑤、头部引流管引流液超过250ml时，及时更换，尿袋应每周更换一次 ⑥、每日常规尿道口护理，保持会阴部清洁 ⑦、皮肤破损处给予碘伏棉球消毒
⑧、右侧外耳道给予碘伏棉签消毒，禁止填塞 ⑨、每日测体温4次 2011—2—28 9：00
患者仍处于+++状态，偶有烦躁，q1h测生命体征在正常范围内，24小时出入水量平衡，气管插管于26/2 17：00拔除，头部敷料少量渗湿，头皮下引流管通畅，引流液呈血性，右侧外耳道仍有血性液流出，尿管通畅，尿液清晰淡黄，2天未排大便，医嘱停禁食水，给予留置胃管，鼻饲流质食物，治疗给予氯丙嗪、异丙嗪q8h肌肉注射，告病重。
2011—2—28 9：00 护理诊断 潜在并发症——有受伤的危险 相关因素：意识烦躁
预期目标：病人不发生意外受伤 护理措施：
①、定时翻身、叩背，动作轻柔
②、使用床档、约束带，约束带松紧适宜并注意观察肢体颜色 ③、遵医嘱使用镇静剂 ④、做好病人生活护理
8