健康评估知识点总结

第一章 绪论

健康评估:动态地收集和分析病人的健康资料,以发现病人对自身健康问题在生理,心理,社会和精神等诸方面的反应,确定其护理需求,从而作出护理诊断的 过程。

主观资料:通过与评估对象会谈获得的资料。包括:评估对象的主述,其他工作 人员述诉,评估对象健康状况的描述。

客观资料:通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关资料。视触叩听

第二章 问诊

症状:通过问诊获得的资料为主观资料,其中病人感受到的不适或痛苦的异常感觉或病态改变如头痛、乏力、恶心等称为症状。 体征:通过体格检查所发现的异常征象称为体征。

一、发热

学习内容及目标

? 发热的定义 病因 临床表现 问诊要点 相关护理诊断与合作性问题

相关知识1:体温的定义

体温:通常指的是身体内部的温度,又称为体核温度。 特点:温度较皮肤温度高且稳定。 成人正常体温范围及平均值

部部位位口口腔腔直直肠肠腋腋窝窝正正常常范范围围36.336.3--37.2 37.2 ℃℃36.536.5--37.7 37.7 ℃℃温度度平均均温平37.0℃℃37.037.5℃℃37.536.5℃℃36.5 36.036.0--37.0 37.0 ℃(一)定 义

发热:在致热源作用下,或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱,使机体产热增加,散热减少,体温升高超过正常范围,称为发热。

要素一:病因 要素二:作用部位 要素三:作用结果 (二)病 因

1、感染性发热:各种病原体 2、非感染性发热

(1)无菌性坏死物质吸收:手术热 (2)抗原抗体反应

(3)内分泌与代谢障碍:甲亢 (4)皮肤散热障碍:广泛皮炎

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(5)体温调节中枢功能失常:颅脑外伤 (高热无汗) (6)自主神经功能紊乱:绝经期发热 (三)临床表现 1. 临床分度

以口腔温度为例

低热 37.3-38.0℃ 中等热 38.1-39.0℃ 高热 39.1-41.0℃ 超高热 41.0℃以上

? 人体最高的耐受热为40.6-41.4℃ ? 高达43℃极少存活 2.热程

急性发热:病程两周以内 长期发热:发热持续两周以上

3. 发热的临床过程与特点(3个阶段)

体温上升期 特 点:产热>散热,体温升高 上升形式:有骤升和缓升

临床表现: 皮肤苍白无汗,畏寒或寒战

高热期 特 点:产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态

持续时间:因病情和治疗效果而异

临床表现:皮肤潮红灼热,呼吸和心率加快,寒战消失、开始出

汗并增多

体温下降期 特 点:散热>产热 体温恢复正常

退热方式:骤降(出汗易休克)和渐降 临床表现:皮肤潮红,血压可轻度↓

4. 热型 (6种)

发热时绘制于体温单上的体温曲线的类型称为热型

稽留热 驰张热 间歇热 回归热 波状热 不规则热

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稽留热:体温持续在39-40度以上达数天或数周,24小时波动范围不超过1度。

常见于大叶性肺炎

弛张热:体温常在39度以上,24小时波动范围超过2度,但都在正常水平以

上。 常见于败血症

间歇热:体温骤升达高峰后持续数小时,又骤降至正常水平;无热期可持续1

天至数天,如此高热期与无热期反复交替出现。 常见于急性肾盂肾炎

回归热:体温骤升至39度或以上,持续数天后又骤降至正常水平,高热期与

无热期各持续数天后规律性交替一次。 见于霍奇金病

波状热:体温渐升达39度或以上,持续数天后又渐降至正常水平,数天后体

温又渐升,如此反复多次,又称为“反复发热”。 见于布氏杆菌病 不规则热:发热的体温曲线无一定规律 见于结核病、支气管肺炎等

伴随症状

1.寒战:大叶性肺炎、败血症、疟疾等。

2.结膜充血:麻疹、流行性出血热、钩体病等。 3.单纯疱疹:大叶性肺炎、流感等。

4.淋巴结肿大:局部感染、淋巴结核、白血病 5.肝脾肿大:肝胆感染、疟疾、白血病、淋巴瘤 6.出血:流行性出血热、重肝、败血症、血液病等。 7.关节肿痛:败血症、风湿热、痛风。 8.皮疹:麻疹、猩红热、水痘、风湿热等

9.昏迷:先发热后昏迷——乙脑、流脑等;先昏迷后发热——脑出血、中毒等 (四)问诊要点

1.发热的临床表现特点:起病缓急,原因或诱因,持续时间,发热程度与热型,以及伴随症状等

2.发热对病人的影响:有无食欲低下,恶心,呕吐,持续发热者有无体重下降,高热者有无谵语、幻觉等意识改变,小儿高热有无惊厥,以及体温下降期大量出汗者有无脱水等。

3.有无与发热相关的疾病史或诱发因素:既往有无结核病、结缔组织疾病、疟疾等可引起发热的病史,有无传染病病人接触史以及药物过敏史等。

4.诊断、治疗与护理经过:有无用药,药物种类、剂量及疗效;有无采取降温措施、所采取的措施及其效果。 (五)护理诊断

1、体温过高:与病原体感染有关;与体温调节中枢功能障碍有关 2、体液不足:与体温下降期出汗过多或液体量摄入不足有关

3、营养失调:低于机体需要量 与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关

4、潜在并发症:惊厥 5、潜在并发症:意识障碍

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三、水 肿(Edema)

要点: 1、definition& classification定义)

2. clinical manifestations临床表现

3、 nursing assessment(护理评估) 4、nursing diagnosis (护理诊断) 一、定义(definition):

过多液体在组织间隙积聚使全身或局部皮肤紧张发亮,原有的皮肤皱纹变浅消失,甚至有液体渗出称为水肿。

体腔内液体积聚过多称为积液,为水肿的特殊形式。 凹陷性水肿:指压后组织凹陷,平复慢者。(多数)

非凹陷性水肿:皮肤水肿,伴苍白,干燥,粗糙,指压后无凹陷。

显性水肿 隐形水肿

二、发生机制

维持 毛细血管内静脉压 血管

内外 组织液胶体渗透压 液体

交换 血浆胶体渗透压 平衡

因素 组织内静脉压

钠水潴留

毛细血管静脉压增高 产生水肿的主要因素: 毛细血管壁通透性增高 血浆胶体渗透压降低 淋巴液或静脉回流受阻 三、病因和临床表现 1.全身水肿

(1)心源性水肿(cardiac edema):右心衰竭 发生机制:右心衰竭→有效循环血量↓→肾血流量↓→醛固酮↑→水钠潴留静脉淤血→毛细血管滤过压↑→组织液↑ 特点: (重力效应)

◆ 首先出现于身体下垂部位,活动后明显,休息后减轻或消失(上行性水肿) ◆ 水肿为对称性、凹陷性

◆ 通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高,严重时可出现胸水、腹水等 (2)肾源性水肿(renal edema) 可见于各型肾炎和肾病。 发生机制:

? 肾小球滤过率↓→ 水钠潴留

? 蛋白尿→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓→水分外渗 特点:(组织结构特点)

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