表6-3 疑似职业病病例一览表
姓名 车间、岗位 疑似职业病名 体检机构 体检时间 处理情况 负责人（签名）： 日期： 年 月 日
样例
职业病和疑似职业病人的报告
临海市卫生局：
我厂于 年 月 日组织从事接触职业病危害作业的工人在 机构进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人 人。经职业诊断机构诊断后确诊职业病 人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病和职业病人，我厂已按照处理意见妥善处理。
附：1、疑似职业病人名单及处理情况
2、职业病人名单及处理情况
（盖章）
年 月 日