盲板抽堵安全作业证
申请单位 申请人 盲板 设备管道名称 介质 温度 压力 材质 生产单位作业指挥 作业单位负责人 涉及的其他特殊作业 盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 安全措施 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业 其他安全措施： 8 编制人： 实施安全教育人 确认人 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽 实施时间 作业证编号 作业人 监护人 生产车间（分厂）意见 签字： 年 月 日 作业单位意见 签字： 年 月 日 审批单位意见 签字： 年 月 日 盲板抽堵作业单位确认情况 签字： 年 月 日 生产车间（分厂）确认情况 签字： 年 月 日 动土安全作业证
申请单位 监护人 作业时间 作业地点 作业单位 涉及的其他特殊作业 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）： 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 作业人员作业前已进行了安全教育 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 地下电力电缆已确认保护措施已落实 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 已按作业方案图规划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 作业人员已佩戴防护器具 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 其他安全措施： 编制人： 安全措施 确认人 申请人 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业证编号 实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分
断路安全作业证
申请单位 作业单位 涉及相关单位（部门） 断路原因 断路时间 断路地段示意图及相关说明： 签字： 年 月 日 时 分 申请人 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业证编号 危害辨识 序号 1 2 3 安全措施 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 夜间作业设置警示灯 其他安全措施： 编制人： 确认人 4 实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分