入院时情况：患儿因“咳嗽、咳痰4+天”入院，患儿于4+天前受凉后出现咳嗽、咳痰，不思饮食等症状，就诊我院门诊，考虑“肺部感染”，予输头孢噻肟钠、阿米卡星、利巴韦林、氨溴索治疗后，症状稍有好转，今为求继治入院，收治入院。现症见：咳嗽，呈阵发性，以夜间为甚、咳痰，痰为白色稀薄痰，量较多，容易咳出。查体：T 36.8℃，P 96次/分，R 22次/分，BP 未测，体重18kg，咽部稍充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及干啰音。辅助检查：2013-04-01我院X线胸片示：右下肺及双肺门区炎症，建议治疗后复查。（同入院记录主诉、体格检查及辅助检查） 住院治疗经过：入院后作血生化、血常规等辅助检查，请上级医师查房，明确诊断，经抗炎、祛痰、镇咳及对症支持等治疗，并予中药内服，病情日益好转。（同出院证明书住院治疗经过） 出院情况及医嘱：患儿经入院治疗以后，现在情况可，诉无发热、咳嗽、鼻塞、流涕、咽部不适、不思饮食等症状。查体：生命征平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。今患儿复查胸片回示：心肺未见明显异常。患儿家属要求出院，同意出院。 治疗效果：治愈 好转 无效 恶化 转院 自动出院 死亡 主治医师签字： 住院医师签字： 记录日期： 年 月 日
二十一、出院证明书
珙县中医院出院证明书
姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号： 入院日期：（同入院记录一般信息） 出院日期： 单位或住址：（同入院记录一般信息） 入院诊断：中医诊断（证候诊断），西医诊断。（同入院记录） 出院诊断：中医诊断（证候诊断），西医诊断。（同入院记录） 29
住院治疗经过：入院后作血生化、血常规等辅助检查，请上级医师查房，明确诊断，经抗炎、祛痰、镇咳及对症支持等治疗，并予中药内服，病情日益好转。 出院带药： 出院注意事项： 医师签名（须本院医师签名有效）： 患者委托人/受达人（须注明与患者关系）： 注：本院证明须经本院医师签字、医院盖章后方为有效，本院证明书仅反应病人住院期间情况
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