3、你的学习成绩在班级中所处的水平是 （ ） A、优秀 B、良好 C、中等 D、较差
4、在课堂上听课时你的精力集中吗？ （ ） A、非常集中 B、比较集中 C、不太集中 D、不能集中
5、你的作业完成情况是 （ ） A、很好 B、较好 C、拖拉抄袭 D、不完成
6、你觉得在家学习的环境怎么样？ （ ） A、由于农活和家务等没有安静的学习环境和充分的学习时间 B、有一定的学习时间和环境，但不充足 C、有良好的学习环境和学习时间
7、你在家的学习态度如何？ （ ）A、十分努力 B、较为刻苦 C、只是应付一下 D、毫无兴趣
8、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？ （ ）A、经常复习 B、很少复习，没时间 C、偶尔复习，想不起来 D、很少复习，不喜欢
9、你身边的人关心你的学习吗？ （ ）A、很关心 B、偶尔关心 C、从不关心
10、平时学习上是否有困难? （ ） A、 有 B 、没有
11、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? （ ）A 、求助老师 B、求助同学 C、 求助亲戚 D、自己解决 12、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? （ ）A、自己平时不努力 B、无老师或家长指导 C、客观原因 D、自己本来就不行 四、心理情况调查
1、平时与临时监护人有矛盾时，你怎样处理？ （ ） A、吵架 B、闷不吭声 C、向父母诉苦 D、采取某种行为发泄
2、与人交往中你会 （ ） A、非常主动 B、主动交往 C、不爱交往 D、从不交往
3、你有学习或生活或身心上的困惑时一般向谁诉说 （ ） A、向老师 B、向父母 C、向同伴 D、对自己说,在心里 E、向临时监护人 4、你觉得身边的人关心你吗？ （ ） A、从不关心 B、 很少关心 C、 偶尔关心 D、很关心
5、在学校里的朋友多吗？ （ ） A、很多 B、不是很多 C、很少 D、没有
6、父母外出打工，你在家感到很 （ ）
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A、安全 B、孤单寂寞 C、被歧视被遗弃 D、不如别人
7、你在什么时候最想你的父母 （ ） A、春节里 B、在失落时 C、有困难时 D、发生冲突时
8、你是否想到父母所务工的地方读书和生活 （ ） A、非常想 B、有时想 C、无所谓 D、不想
9、你会经常与临时监护人交流吗？ （ ） A、会 B、从不 C、有时会
10、遇到挫折时 A、想念父母 B、不知所措 C、很灰心 D、很难受
11、你是否担心父母在外打工会出事? A、很担心 B、有点担心 C、无所谓 D、从不担心
12、你认为你的脾气好吗？ A、好 B、不好 C、 一般 五、行为习惯调查
1、你玩耍的内容主要是 A、看电视 B、上网吧聊天 C、上网玩游戏 D、打卡五星斗地主2、你在学校的纪律表现好不好？ A、好 B、一般 C、不好
3、你进网吧吗？ A、常进 B、偶尔进 C、绝不进这种场所
4、课间，你会在走廊追逐打闹吗？ A、有时 B、经常 C、没有
5、与他人发生矛盾时你选择的解决方式是 A、讲道理 B、向老师求助 C、忍让 D、武力解决
6、是否产生过辍学外出打工的念头 A、有过 B、没有
7、双休日，你的临时监护人会严格管理你吗？ A、严格 B、一般 C、从不管 D、管不住了
8、老师或监护人对你的批评教育是否感到厌烦 A、十分反感 B偶尔 C、从未
9、有没有在监护人不知晓的情况下夜不归宿 A、经常 B、偶尔 C从未
10、你有关系亲密的异性朋友？ A、有 B、没有 C以前没有现在有
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