附件1
北 京 市
小型微型企业创业创新示范基地认定
申 请 报 告
申请单位： （盖章） 所 属 区： 填报日期： 年月日
北京市经济和信息化委员会制
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一、基地基本情况
申报单位需在此项详细阐述历史沿革、经营范围、人员与组织架构、厂房场地、基地发展投资等情况，并填写基地基本信息表、北京市小型微型企业创业创新示范基地主要从业人员情况表和北京市小型微型企业创业创新示范基地服务设施、仪器及软件清单。
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基地基本信息表 基地名称 基地性质 上级主管部门 所在区 □企业 □事业 注册时间 入驻企业 （家） 营业执照注册号 主营业务属于主导产业的企业数（家） 主导产业 法人代表 职工人数 其中大专以上学历人数 基地地址 基地 负责人 基地 联系人 基地资产（万元） 注册资本（万元） 单位网址 电话 手机 电话 占地面积 手机 建筑面积 （平方米） （平方米） — 11—
北京市小型微型企业创业创新示范基地主要从业人员情况表
教育情况 序号 姓名 岗位 学历 毕业院校及专业 资格证名称 发证机关 工作年限 专业资质情况 在示范基地联系电话 — 12—