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附录1：
国网安徽省电力公司配电第一种工作票
单位 安徽索峰电力工程有限公司 编号 201501290001
1．工作负责人 董振标 班组 索峰安装公司配电一队 2． 工作班人员（不包括工作负责人） 闫丰收、杨传祥 辅助工：梦红、顾成贵、顾成周、顾元松、沈精站、吴延兵、刘五军、汤红祥、高尚 共 11 人。 3．工作任务
工作地点或设备（注明变（配）电站设备、线路双重名称及起止杆号） 朝阳路西侧10kV 工长05线 十一中分支线 H3-18分01#-18分09# 1、10kV、工长05线，十一中分支线拆除 18分01#-09#导线 杆塔及10687#变压器拆除 2、十一中专变用户接入新建高分箱02间隔 工作内容 4．计划工作时间 自 2015 年 2 月 5 日 7 时 00 分
至2015 年 2 月 5 日 19 时 00 分
5．安全措施（应改为检修状态的变电站线路间隔，配合停电线路或设备，配网应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器，应合上的接地刀闸，应装设的接地线、绝缘隔板、遮拦（围栏）和标示牌等）
5.1调度管理设备范围应采取的安全措施（变电站线路间隔、配合停电线路只已执行 填名称和状态） 1、拉开10kV 工长05线 十一中分线H3-18杆Z01支线开关 2、在10kV 工长05线 十一中分线开关挂“禁止合闸、路线有人工作”标牌 3、拉开10kV 工长05线新建高分箱内02间隔开关 接地线装设位置、接地刀闸双重名称
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接地线编号 已执行 WORD格式可编辑
5.2工作班补充采取的安全措施 在10kV 拉开高分箱 出现电缆 开关 并合上 接地线挂警示牌 已装设（已接地线装设位置、接地刀闸双重名称 1、10kV 工长05线 十一中分支线01#杆 2、10kV 工长05线 十一中分支线08#杆 3、10kV 工长05线 十一中分支线 4、10kV 工长05线 十一中分支线05#杆西侧低压杆
5.3其它配合停电线路或设备应采取的安全措施（配合停电线路只填名称和状 接地线编号 合上） 01 02 01 已执行 已拆除（已拉开） 已执行 态）
5.4 保留或邻近的带电线路、设备 5.5 其它安全措施和注意事项 1、得到配电工作许可人许可后，方可在工作地段两端验电，挂接地线： 2、工作前 工作负责人应向工作班人员交代工作内容，带电部位、注意事项、危险点;3、做好防止低压用电及路灯反送电措施（验电、挂接地线），所有可能反送电的低压线路。 5.6 示意图
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工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作票签发人签名 ， 年 月 日 时 分 6．工作许可（许可前必须确认安全措施已全部落实）
工作负责人 工作许可人 许可工作时间 说明：仅在进站工作时填写第二栏中的许可内容。
7．现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名
8． 人员变更
8.1 工作负责人变动情况：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。
工作票签发人 年 月 日 时 分 原工作负责人签名确认 新工作负责人签名确认 年 月 日 时 分
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8.2 工作人员变动情况
姓名 新增人员 变更时间 姓名 离开人员 变更时间 工作负责人签名
9．开工和收工记录 收工时间 工作负责人 工作许可人 开工时间 工作负责人 工作许可人 10． 工作终结
10.1工作已结束，工作地段由工作班补充采取的安全措施已拆除，设备及安全措施已恢复至工作前状态，人员已全部撤离现场，工具、材料已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。 10.2 工作终结报告
工作负责人 工作许可人 终结报告时间 说明：仅在进站工作时填写第二栏中的终结内容。 11． 备注
11.1 指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作） 指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作）
11.2 其他事项
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