1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 4 4 4 2 2 2 2 评估 (l)护士洗手，核对，解释 (2)患者病情、意识状况、躯体肌力及活动能力 (3)患者体重，有无约束及各种引流管 (l)护士：洗手 (2)患者：理解并配合操作 (3)环境：整洁、安全 3 准备 4 操作 4 (l)解释 (2)将各种管道安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧 6 6 (3)放平床头，枕头横立于床头 (4)移向床头法 一人法(24分)： 10 ①患者仰卧屈膝，双手握住床头栏杆，双脚蹬床面 ②护士一手托住患者肩部，另一手在臀部，嘱患者双臂14 用力，脚蹬床面，借力挺身上移 二人法(24分)： 10 ①患者仰卧屈膝，两人分别站于床的两侧 ②一人托住患者肩及腰部，另一入托住患者臀部及胭窝14 部，或两位护士交叉托住患者颈肩部和臀部同时用力移向床 头 6 (5)妥善安置各种管道，保持通畅 6 (6)籽枕头置于患者头下，抬高床头 8 (7)协助患者躺卧舒适，盖好盖被，整理床单位 正确指导患者 流动水洗手 4 2 4 2 4 2 2 5 6 7 指导 洗手 记录 观察患者病情变化并记录 (1)操作规范、熟练、节力 (2)患者卧位舒适，管道安放正确 (3)体现人文关怀 (4)患者／家属知晓告知事项，对服务满意 8 评价 【指导内容】 1．告知患者操作目的、方法，注意事项。 2．指导患者与护士同时用力。 【注意事项】
1．注意遵循节力原则。
9．护士动作轻稳，避免对患者的拉、拽等动作，防止关节脱位。
（三）协助患者由床上移至轮椅
【目的】运送不能行走但能坐起的患者入院、出院、检查、治疗或室外活动。
【用物准备】轮椅、毛毯（根据季节酌情准备），别针，软枕（根据患者需要）。 【操作流程及评分标准】 流程 操作要求 分值 2 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 评估 3 准备 4 操作 2 (l)护士洗手，核对，解释 2 (2)患者病情、意识状况、损伤部位及躯体活动能力 2 (3)患者体重，有无约束及各种引流管 2 (4)心理状况及配合程度 2 (l)护士：洗手 2 (2)用物：检查备齐用物，放置合理 2 (3)患者：理解并配合操作 2 (4)环境：整洁、安全 2 (1)将轮椅推至患者床旁 4 (2)核对、解释 2 (3)移开床旁椅 (4)轮椅推至床尾，椅面朝向床头，固定制动闸，翻起脚踏板 6 6 (5)必要时将毛毯平铺在轮椅上，毛毯上端高道患者颈部6. 15cm左右 6 (6)松开盖被，协助穿衣，妥善安置引流管 (7)协助患者坐起，两脚垂床缘，穿好鞋 (8)协助患者上轮椅 ①嘱患者双手置于护士肩上，护士双手环抱患者腰部，协6 助患者下床 ②协助患者转身，嘱患者用手扶住轮椅把手，坐入轮椅中，8 妥善安置各种管路，翻下脚踏板，协助患者将脚置于脚踏板 上 ③必要时将毛毯上端围在患者颈部，用别针固定；将毛毯8 两侧围裹患者双臂，用别针固定；再用毛毯余下部分围裹患 者上身、下肢和双脚 4 (9)整理床单位，铺暂空床 (10)观察患者，确定无不适后，放松制动闸，推患者至目的6 地 正确指导患者 流动水洗手 4 2 4 2 2 2 5 6 7 指导 洗手 记录 观察患者病情变化并记录 (1)操作规范、熟练、节力 (2)患者舒适，管道安放正确 (3)体现人文关怀 8 评价
(4)患者／家属知晓告知事项，对服务满意 2 【指导内容】
1．告知患者操作的目的、配合方法，注意事项。
2．告知患者在搬运过程中如有不适立即告知护理人员，防止意外发生。 【注意事项】
1．搬运患者时动作轻稳，确保患者安全、舒适。 2．轮椅应放在患者健侧床尾处。 3．推行中注意观察患者病情变化。 4．过门槛时，翘起前轮，缓冲震动。
5．患者坐不稳或轮椅下斜坡时，应用束腰带保护患者。
6．下坡时，嘱患者抓紧扶手．保证患者安全。必要时倒转轮椅，使轮椅缓慢下行，嘱患者头及
背部向后靠。
7．运送患者过程中保证输液和引流的通畅。 【相关知识】
1．从轮椅向床上移动时，推轮椅至床尾，轮椅朝向床头，固定制动闸。翻起脚踏板。护士协助
患者站起、转身、坐于床缘，选择正确卧位。
2．从轮椅向座便器移动时，轮椅斜放，患者健侧靠近座便器，固定。协助患者足部离开脚踏板，
健侧手按到轮椅扶手，护士协助其站立、转身，坐在座便器上。 32
3．从座便器向轮椅移动时，按从轮掎向』’轾俚器f≥二。
十七、患者约束法
（一）全身约束 【目的】
1．对白伤、可能伤及他人以及需要限制其身体或肢体活动的患儿，确保患儿安全，保证治疗，护理顺利进行。
2．防止患儿过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。 【用物准备】护理车上备大单一条、棉垫、绷带。 【操作流程及评分标准】 流程 操作要求 分值 2 2 3 3 3 2 1 职业规范 查对医嘱 符合护士职业规范要求 2 核对 3 评估 (l)护士洗手，核对，解释 (2)患者病情、意识状况、肢体活动度 (3)约束部位皮肤色泽、温度及完整性 (4)心理状况及配合程度
4 准备 5 操作 (1)护士：洗手、戴口罩 (2)用物：检查备齐用物，放置合理 (3)患者：理解并配合操作 (4)环境：整洁、安全 (1)携用物至患儿床前 (2)核对，解释 (3)将大单折成患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于大单中间 (4)用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧手足至对侧，自腋窝下掖于身 下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体，紧掖于靠护士一侧身下 (5)如患儿过分活动，可用绷带系好 (6)协助患儿躺卧舒适，盖好盖被，整理床单位 (7)核对 正确指导患者 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 2 2 2 2 2 4 8 20 8 9 2 4 4 2 4 2 2 2 2 2 6 7 8 9 指导 处置 洗手 记录 观察患儿病情、约束部位皮肤情况并记录 (1)操作规范、熟练、节力 (2)患儿卧位舒适，安全 (3)约束带松紧适宜，无血液循环不良，无皮肤破损、骨折等意外发生 (4)体现人文关怀 (5)患儿／家属知晓告知事项，接受约束措施，对服务满意 10 评价 【指导内容】 1．告知患儿及家属实施约束的目的、方法、持续时间，使患儿和家属理解使用保护具的重要性、安全性，征得同意方可使用。
2．告知患儿者和家属实施约束中，随时观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解。 【注意事项】
1．实施约束时，将患儿肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，约束带松紧适宜，以能伸进一、二手指为宜。
2．严格掌握约束用具的使用适应症，密切观察约束部位皮肤状况。
3．保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束。需 较长时间约束者，每2小时松解约束带1次并活动肢体，协助患儿翻身。
4．准确评价约束带的使用情况并记录，严格交接班，包括约束的原因、时间，约束带的数目，约束部位，约束部位皮肤状况，解除约束时间等。 （二）肢体约束 【目的】
1．用于保护躁动患者，对自伤、可能伤及他人以及需要眼制其身体或肢体活动的患者，确保患