第一部分常用基础护理技术操作流程及评分标准
一、铺床法 （一）备用床
【目的】保持病室整洁，准备接收新患者。
【用物准备】床、床垫、护理车上备床褥、棉胎或毛毯、枕芯、底单（大堕／床褥置）、被套、枕套、床刷及一次性刷套。 【操作流程及评分标准】 流程 操作要求 分值 2 2 2 2 4 1 职业规范 评估 符合护士职业规范要求 床单位设施是否齐全，功能是否正常 2 3 准备 (l)护士：洗手，戴口罩 (2)用物：各齐并检查用物，放置合理 (3)环境：清洁、通风，病室无患者进餐或进行治疗 (l)携用物至床旁，移开床旁桌与床旁椅 (2)检查床垫或根据需要翻转床垫，清扫床垫，将床褥平铺于床垫上 (3)铺底单 大单法(32分) ①将大单横、纵中线对齐床面横、纵中线放于床褥上，同时向床头、 床尾一次打开 ②将靠近护士一侧大单向近侧下拉散开，将远离护士一侧大单向远 侧散开 ③铺大单床头：护士移至床头将大单散开平铺于床头 ④铺近侧床头角：右手托起床垫一角，左手伸过床头中线将大单折 入床垫下，扶持床头角 ⑤做角：右手将大单边缘提起使大单侧看呈等边三角形平铺于床面，将位于床头侧方的大单塞于床垫下，再将床面上的大单拉于床缘，同法铺近侧另一床尾角 ⑥护士移至床中间处，两于下拉大单中部边缘，塞于床垫下 ⑦转至床对侧，同法铺对侧大单 床褥罩法(32分) 4 操作 4 6 4 2 2 4 6 6 8 4
5 6 处置 洗手 ①将床褥罩横、纵中线对齐床面横、纵中线放于床褥上，依次将床褥罩打开 ②按对侧床头、近侧床头、对侧床尾、近侧床尾的顺序分别将床褥罩套在床褥和床垫上 (4)铺棉被或毛毯 ①将被套横、纵中线对齐床面横、纵中线放于大单上，向床头侧打开被套、使被套上端距床头15 cm，再向床尾侧打开被套并拉平 ②将近侧被套向近侧床缘下拉散开，将远侧被套向远侧床缘散开 ③将被套尾部开口端的上层打开至1/3处 ④将棉胎放于被套尾端开口处，棉胎底边与被套开口边缘平齐 ⑤套被套：拉棉胎上缘中部至被套被头中部，充实远侧棉胎角于被 套顶角处，展开远侧棉胎，平铺于被套内 ⑥充实近侧棉胎角于被套顶角处，展开近侧棉胎，平铺于被套内 ⑦护士移至床尾中间处，一手持被套下层底边中点、棉胎底边中点、被套上层底边中点于一点，一手展平一侧棉胎；两手交换，展平一侧棉胎，拉平盖被 ⑧系好被套尾端开口处系带 ⑨折被筒：护士移至左侧床头，平齐远侧床缘内折远侧盖被，再平齐近侧床缘内折近侧盖被 ⑩将盖被两侧平齐两侧床缘内折成被筒状，将盖被尾端塞于床垫下 (5)套枕套：将枕套套于枕芯外，并横放于床头盖被上 (6)移回床旁桌、床旁椅 用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 (1)遘循标准预防、节力、安全原则 (2)床铺舒适、安全、实用、耐用 12 20 2 2 2 4 4 4 2 2 2 2 2 4 2 2 2 4 7 评价 【注意事项】
1．符合铺床的实用、耐用、舒适、安全原则。 2．底单中缝与床中线对齐，四角平紧，紧扎。 3．被头充实，盖被平整、两边内折对称。 4．枕头平整、充实，开口背门。 5．注意省时、节力。
6．病室及患者床单位环境整洁、美观。 7．避免在室内同时进行治疗或进餐。
（二）暂空床
2
【目的】
1．供新住院患者或暂离床活动的患者使用。 2．保持病室整洁。
【用物准备】床、床垫、护理车上备床褥、棉胎或毛毯、枕芯、底单（大单，床褥罩）、被套、枕套、床刷及一次性刷套，必要时备橡胶单和中单／一次性垫单。 【操作流程及评分标准】 流程 1 2 操作要求 符合护士职业规范要求 分值 2 2 2 2 2 4 职业规范 评估 3 准备 (l)向患者解释铺暂空床的目的 (2)了解患者是否可以暂时离床活动或外出检查 （1)护士：洗手，戴口罩 (2)用物：备齐并检查用物，放置合理 (3)环境：清洁、通风，病室无患者进餐或进行治疗 4 操作 改备用床为暂空床 4 (1)将床旁椅移至床尾处，将枕头放于椅面上 (2)将备用床的盖被上端向内折1/4，然后扇形三折于床尾 4 2 (3)将枕头放回床头 2 (4)移回床旁椅 铺哲空床 50 (1)操作方法同铺备用床步骤(1)～(2) (2)护士于右侧床头，将备用床的盖被上端向内折1/4，然4 后扇形三折于床尾，并使之平齐 2 (3)将枕套套于枕芯外，并横放于床头 4 (4)移回床旁桌、床旁椅 5 6 7 处置 洗手 评价 用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 (1)遵循标准预防、节力、安全原则 (2)床铺舒适、安全、实用、耐用 4 2 4 4 【指导内客】
1．告知患者铺暂空床的目的。 2．指导患者上床、下床的方法。 【注意事项】 1．同备用床。
2．用物准备符合患者病情需要。 3．患者上床、下床方便。 3
（三）麻醉床
【目的】
1．便于接收和护理麻醉手术后的患者。 2．使患者安全、舒适，预防并发症。 3．避免床上用物被污染，便于更换。 【用物准备】
1．床上用物：床、床垫，护理车上备床褥、棉胎或毛毯、枕芯、底单（大单／床褥罩）、被套、枕套、床刷及一次性刷套，必要时备橡胶单、中单或一次性垫单。
2．麻醉护理盘内备：开口器、舌钳、压舌板、口咽管、牙垫、治疗碗、镊子、氧气导管或鼻塞、吸痰导管、棉签、纱布或纸巾、治疗巾、电筒、弯盘、胶布。另备输液架、心电监护仪、血压计、听诊器、吸引器、氧气装置；护理记录单、笔等。 【操作流程及评分标准】 流程 操作要求 分值 2 4 4 2 4 4 1 职业规范 评估 符合护士职业规范要求 2 3 准备 (1)了解患者的诊断、病情、手术和麻醉方式 (2)术后需要的抢救或治疗物品等 (l)护士：洗手，戴口罩 (2)用物：核对、备齐，放置合理 (3)环境：清洁、通风，病室无患者进餐或进行治疗 (l)操作方法同铺备用床步骤(1)～(3)铺大单法 (2)铺橡胶单和中单 ①于床中部或床尾部铺一橡胶单和中单，余下部分塞于床垫下 ②于床头铺另一橡胶单和中单，余下部分塞于床垫下 (3)护士转至对侧，铺好橡胶单和中单 (4)套好被套，方法间备用床步骤 (5)护士于床尾将盖被底端系带系好，齐床尾内折整齐 (6)将背门一侧盖被塞于床垫下，对齐床缘 (7)将近门一侧盖被边缘向上反折，对齐床缘 (8)将盖被三折叠于背门一侧 (9)套好枕套，横立于床头 (10)移回床旁桌、床旁椅 (11)醉护理盘放置于床旁桌上，其他物品按需要放置 用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 (1) 遵循标准预防和节力、安全的原则 (2) 床铺舒适、安全、实用、耐用 4 操作 20 4 2 2 20 2 2 2 4 4 6
2 2 4 4 5 6 7
处置 洗手 评价
指导内容】告知患者及家属去枕平卧的方法、时间及注意事项。 【注意事项】 1．同备用床。
2．使用橡胶单或防水布时，避免直接接触患者皮肤。
3．护理术后患者的用物齐全，患者能及时得到抢救和护理。
（四）卧床患者更换床单
【目的】
1．保持床单位清洁，使患者感觉舒适。 2．预防压疮等并发症的发生。 3．保持病室整洁、美观。
【用物准备】护理车上备清洁大单、垫单、被套、枕套、床刷及床刷套，洗手液，污物袋，必要时备清洁衣裤及便器；用物按使用顺序放置。另备屏风。 【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 2 2 4 4 2 2 2 4 2 4 4 4 4 6 6 4 4 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 评估 3 准备 4 更 换 床 单 (1)护士洗手，解释 (2)了解患者病情，意识、生命体征，有无肢体活动受限，心理反应 及合作程度 (3)有无引流管、伤口、二便失禁等 (4)床脚刹车是否固定良好 (l)护士：取下手表，洗手，戴口罩 (2)用物：备齐并检查用物，放置合理 (3)患者：了解操作的曰的、注意事项，情绪稳定，生命体征平稳 (4)环境：整洁、安全，病室内无患者进行治疗、进餐 (1)携用物至床旁，核对解释 ． (2)关闭闩窗，调节室温，必要时屏风遮档，按需要协助患者使用坐便器 (3)移开床旁桌、椅，摇平床头及床尾（根据病情） 。 (4)打开对侧床护栏，松开床尾盖被，协助患者翻身至对侧，遮盖好患者。并正确指导需患者配合的方法 (5)松开近侧各层床单，依次卷垫单、大单于患者身下；清扫床褥； 铺清洁大单、将清洁大单的中线与病床中线对齐，打开近护士 侧大单，按铺床法铺好。大单另一半正面向内卷入患者身下； 上铺清洁垫单 (6)协助患者翻身面向护士，打开近侧床护栏，并正确指导患者配 合的方法 (7)护士转至对侧，松开各层床单，撤去污垫单、大单置污物袋； 清扫床褥；按铺床法铺好清洁大单、垫单 (8)协助患者取舒适卧位
5 换 被 套 6 换 枕 套 7 处置 (1)松开被筒，解开被尾系带，将清洁被套正面向外铺于盖被上 (2)将棉胎在污被套内竖折后拉出，按‘S’形折叠，套入清洁被套 (3)卷出污被套放污物袋中；并正确指导需患者配合的方法 (4)整理盖被，折成被筒，为患者盖好，被尾向内折与床尾齐 (l) -手托住患者头部，一手将枕头撤出，取下枕套置于污物袋中 (2)套好枕套、两角平整，开口背门置于患者头下 (3)按需摇起床头或床尾支架 (l)移回床旁桌、椅 (2)开窗通风，调节室温 (3)观察病情，询问需要 (4)污单送洗，用物归位、垃圾分类正确处置 流动水洗手 (l)遵循标准预防、节力、安全原则 (2)床单位整洁，患者卧位舒适，符合病情要求 (3)保护患者意识强，各种引流管位置妥当 (4)患者／家属能够知晓告知事项，对服务满意 4 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 8 洗手 9 评价 【指导内容】
1．告知患者操作的目的、方法、注意事项、配合要点：如感觉不适时及时告知护士，防止意外发生。
2．告知患者被服一旦被伤口渗出液、尿液、粪便等污染，应及时告知护士更换。 【注意事项】
1．注意床铺平整无渣。
2．操作过程中，各种引流管固定稳妥、保持通畅，防止意外脱管。 3．保护患者隐私；注意保暖，避免受凉。
4．保证患者安全，必要时使用床护栏，防止患者坠床。 5．注意观察患者面色、呼吸、询问患者有无不适。 6．注意检查患者皮肤受压情况。
7．棉胎不可接触污被套外面，污单不可直接落地，以减少污染。 8．操作过程中注意省时、节力。
二、手卫生 （一）洗手
【目的】清除手部污垢和大部分暂住菌。
【用物准备】洗手池设备、清洁剂（通常为肥皂或含杀菌成分的洗手液），擦手纸或毛巾或干手机。
【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 2 4 6 4 4 4 7 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 6 4 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 评估 3 准备 洗手设备：感应式、触碰式、脚踩式等 取下手表，备齐用物；环境清洁宽敞 (l)卷袖过肘 (2)打开水龙头，调节合适水流和水温，湿润双手； (3)取适量清洁剂涂于双手 (4)揉搓使清洁剂起沫（注意指尖、指缝、指关节） ①掌心对掌心揉搓 ②手指交叉，掌心对手背揉搓 ③手指交叉，掌心对掌心揉搓指缝 ④双手互握搓揉指背 ⑤拇指在掌中旋转揉搓 ， ⑥指尖在掌心中揉搓 ⑦旋转揉搓手腕部 (5)按序揉搓双手、手腕及腕上l1cm (6)揉搓时间不少于15秒 (7)流动水冲洗干净 (8)关闭水龙头，擦干或烘干双手 (l)操作规范、熟练 (2)层次分明、无漏洗部位 (3)掌握洗手指征 4 步骤 5 评价 【洗手特征】
1．直接接触患者前后。 2．无菌操作前后。
3．接触清洁或者无菌物品之前。 4．穿脱隔离衣前后，摘手套后。
5．接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 6．处理污染物品后。
7．接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、皮肤粘膜或伤口敷料后。 8．接触患者周围环境及物品后。 9．处理药物或配餐前。 【注意事项】
1．洗手方法正确，手的每个部位都需洗到、冲净。 2．注意调节合适的水温、水流，避免污染周围环境。 3．洗手后不能检出致病性微生物。 4．严格掌握洗手指征。 【相关知识】
1．清洁：是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物。其目的是去除和减少微生物，
并非杀灭微生物。
2．消毒：是指用物理或化学的方法清除或杀灭除芽孢以外的所有病原微生物，使其达到无害程
度的过程。
3．灭菌：是指用物理或化学方法去除或杀灭全部微生物的过程。
（二）手消毒
【目的】清除致病性微生物，预防感染与交叉感染，避免污染无菌物品和清洁物品。
【用物准备】洗手池设备、手消毒剂或消毒液、清洁干燥小毛巾或避污纸。如用刷手法另备刷手
液、消毒手刷。
【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 2 4 4 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 评估 3 准备 操作者手部皮肤无碱损：洗手设备：感应式、触碰式、脚踩式 环境清洁、宽敞，物品放置合理：取下手表 4 步骤 涂擦消毒法 5 (1)卷袖过肘，洗手 (2)取消毒剂依次涂擦双手（注意指尖、拇指、指缝的涂擦） 5 ①手掌对手掌 5 ②手背对手掌 5 ③指尖对手掌 5 ④两手指缝相对互擦 5 ⑤拇指在掌中旋转揉擦 6 (3)涂擦时间约2分钟，每步来回3次 6 (4)任其自干或用小毛巾自上而下擦干 浸泡消毒法 (l)双手完全浸入消毒液的液面以下，按涂擦消毒法揉搓26 分钟 5 (2)任其自干或用小毛巾自上而下擦干 刷手法 (l)用消毒手刷蘸取刷手液，按前臂、腕部、手背、手掌、5 手指、指缝、指甲顺序彻底刷洗 (2)刷洗两只手各半分钟后，流动水冲净，使污水从前臂流5 向指尖 5 (3)按以上顺序反复刷洗两次约2分钟 10 (4)任其白干或用小毛巾自上而下擦干或用烘干机烘干
5 评价 (1)操作规范、熟练 (2)层次分明 (3)掌握手消毒指征 4 4 4 【外科手消毒指征】
进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。 【注意事项】
1消毒前先洗手并保持手的干燥。冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。
2保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。 3使用后的毛巾、刷子等，应当放到指定的容器中，一人一用一消毒。 4手部皮肤无破损。
5手部不佩带戒指、手镯等饰物。
三、面部清洁、梳头
【目的】璧患者面部清洁，头发整齐，感觉舒适。
【用物准备】护理车上备毛巾、梳子、橡皮圈或发夹、一次性垫中、纸袋；必要时备护肤品。脸盆内盛温水适量。 【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 2 2 4 4 2 2 4 2 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 评估 (l)护士洗手，解释 (2)了解患者病情，意识、自理能力，心理反应及合作程度 (3)面部皮肤完整性及清洁度，头发长度、浓密程度、卫生情况及头皮有无损伤，有无活动受限 (l)护士：洗手，修剪指甲 (2)用物：核对、备齐并检查用物，放置合理 (3)患者：情绪稳定，生命体征平稳，体位舒适 (4)环境：整洁安静、安全、光线充足、温湿度适宜 3 准备
4 操作 (1)携用物至床旁 (2)协助患者取舒适卧位 (3)清洁面部用微湿毛巾擦洗，擦洗顺序：眼周由内眦向外眦擦拭；再按3字形依次擦洗额头、脸颊鼻翼、颈部、耳后。同法擦洗对侧。最后用干毛巾按以上顺序擦干面部，注意擦净耳廓、耳后、及颈部皮肤皱褶处；按需涂润肤乳 (4)梳头垫治疗巾（坐位或半坐位于肩上，卧位于枕上），将长发 从中间分为两股，护士一手紧握一股头发，一手持梳子，由发 梢向发根梳理。长发或头发打结不易梳理时，可将头发绕在示指上梳理，也可用3 0%乙醇湿润打结处梳理 (5)用指腹按摩头皮，促进头部血液循环 (6)以患者喜好整理发型 (7)将脱落的头发置纸袋中，撤去治疗巾 (8)协助患者取舒适卧位，整理床单位 正确指导患者 用物、圭活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 (1)遵循节力、安全原则 (2)沟通流畅，注重人文关怀、患者满意 (3)患者面部清洁，头发整齐，患者感觉舒适 2 4 16 16 6 4 4 4 4 4 2 4 4 4 5 6 7 8 指导 处置 洗手 评价 【指导内容】
1．告知患者面部清洁、梳头的目的、方法、注意事项、配合要点。 2．操作过程中，配合保护引流管或导管的方法，避免牵拉、脱出。 3．告知患者操作过程中，如出现心慌、胸闷等不适及时告知护士。 【注意事项】
1．密切观察病情，发现异常及时处理；及时与患者沟通，了解其感受和需求，保证安全。 2．对躁动、意识障碍的患者使用床护栏或采取其他安全保护措施。 10
3．操作过程中，注意节力、安全原则。
四、床上洗头
【目的】
1．去除头皮屑及污物，清洁头发，减少感染机会。 2．按摩头皮，促进头部血液循环及头发的生长代谢。 3．促进患者舒适，增进心身健康，建立良好的护患关系。
【用物准备】护理车上备橡胶单、浴巾、毛巾、别针、眼罩或纱布、棉球、洗发液、弯盘、梳子、
纸袋、护肤霜。另备洗头器（洗头车）、水壶（内盛43～45℃热水）、污水桶、电吹风、面盆。
必要时备清洁上衣。 【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 2 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 评估 3 准备 4 操作 4 (1)护士洗手，解释，取得配合 4 (2)了解患者病情、意识、自理能力、合作程度。 (3)患者头发长度、清洁度、头皮有无损伤，清洁习惯等4 （如有头虱须灭虱后再洗头） 2 (1)护士：修剪指甲、洗手 4 (2)用物：备齐并检查用物，放置合理 (3)患者：了解洗头的目的、方法、注意事项、配合要点。4 体位舒适，按需给予便器 4 (4)环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者 4 (l)携用物至床旁，核对 2 (2)摇平床头，移开床旁桌、椅 (3)协助患者取仰卧位，上半身斜向床边，铺橡胶单和浴6 巾于枕上， 松开衣领向内反折，将毛巾围于颈部用别针固定 (4)移扰于肩下，患者头枕于洗头器的凹槽处，水槽出口4 4 处接污水桶 (5)患者屈膝，膝下可垫软枕 (6)用棉球塞好两耳，嘱患者闭眼，眼罩或纱布盖双眼 4 (7)测试水温，洗头松开头发，一手贴患者额头，倒少量12 水顺手流 向患者头发，询问患者感受，充分湿润头发。倒洗 发液于手掌均匀涂抹头发上，反复揉搓，并用指腹由发际向 头后部轻轻按摩头皮，边揉搓边冲洗，梳去脱落头发缠绕成 团置于纸袋中，温水反复冲净头发 4 (8)洗发毕，取下颈部毛巾包住头发，撤去洗头器 (9)除去耳内棉球和眼罩，用毛巾擦干患者脸部，酌情使4 用护肤霜 (10)用毛巾揉搓头发，擦干或电吹风吹干，梳理成患者6 喜好发型 4 (11)撤去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位 5 6 7 8 指导 处置 洗手 记录 正确指导患者 (l)开窗通风，调节室温 (2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 记录执行时间、护理效果、患者的反应 (l)遵循节力、安全的原则 (2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意 2 2 2 2 2 2 9 评价
(3)患者头发清洁，感觉舒适，个人形象良好 【指导内容】
1．告知患者及家属床上洗头的目的、方法、注意事项、配合要点。
2．告知患者洗头过程中如有心慌、气短、恶心、呼吸困难等不适，及时告诉护士。 【注意事项】
1．操作过程注意勿使水进入眼睛及耳朵。 2．用指腹部揉搓头皮，避免抓伤头皮。
3．清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉。
4．注意观察患者病情变化，如有异常，应停止操作，给予适当处理。
五、床上擦浴
【目的】
1．去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，促进患者生理和心理上的舒适，增进健康。 2．促进皮肤血液循环，增强皮肤排泄功能，预随感染和压疮等并发症。 3．促进患者身体放松，增加患者活动的机会。
4．观察患者一般情况，活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症的发生。 5．观察患者与其建立良好关系的机会。
【用物准备】护理车上备浴巾2条、毛巾2条、浴皂、小剪刀、梳子、50%乙醇、护肤用品、浴毯、水温计。另备脸盆2个、水桶2个（一桶盛50～52℃热水、另一桶接盛污水用）、清洁农裤和被服、便器、屏风。 【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 2 2 4 4 2 2 4 2 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 评估 3 准备 (l)护士洗手，解释 (2)了解患者的病情、意识、自理能力、合作程度 (3)患者皮肤清洁度、清洁习惯、皮肤有无异常 (1)护士：洗手，戴口罩 (2)用物：备齐并检查用物，放置合理 (3)患者：了解擦浴的目的、方法、注意事项、配合要点。按需给予便器 (4)环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者
4 操作 (l)携用物至床旁，核对，询问患者有无特殊的用物需求 4 (2)根据病情取舒适体位，松开床尾盖被，将脸盆、浴皂放于4 床旁桌上，倒入 热水至2/3满 (3)擦浴方法将打湿的毛巾叠成手套包于护士手上，涂浴皂液4 擦洗，再用浸水毛巾反复彻底擦净浴皂液，最后用浴巾擦干 (4)擦洗顺序 ①擦洗脸部及颈部将一条浴巾铺于患者枕上，另一条盖于5 胸部。询问患者 面部擦洗是否使用皂液。先擦眼部，使用毛 巾的不同部位由内眦擦至外眦， 然后按3字形依次擦洗前 额、脸颊、鼻部、颈部、耳部 ②擦洗上肢按更衣原则协助患者脱去上衣，盖好浴毯，在8 擦洗部位下铺浴巾，用涂皂液的毛巾从远心端到近心端擦洗 上肢至腋窝，再用清水擦净擦干。然后将浴盆置于床边，协 助患者泡手洗净擦干。同法擦洗对侧上肢。 ③擦洗胸、腹部根据需要换水，检查水温。将浴巾纵向盖8 于患者胸，腹部，护士一手掀起浴巾一边，另一手擦洗患者 的胸、腹部，同法擦洗另一侧。 彻底擦干胸腹部皮肤。注意 女性患者乳房下的皮肤皱褶处，擦洗过程中注 意保暖 ④擦洗背部协助患者侧卧位，背向护士，将浴巾纵向铺 于患者身下，将浴毯盖于患者肩部和腿部，从后颈部至臀部8 擦洗，洗净后擦干。进行背部按摩，协助患者更换清洁上衣 ⑤擦洗下肢、足部及会阴部 协助患者平卧，脱裤，在 擦洗部位下铺浴巾，擦洗近侧下肢，从踝部洗至膝关节处，10 再洗至大腿部，洗净后彻底擦干。托起患者小腿部，将足部 放于盆内，浸泡擦洗足部，洗净彻底擦干。同法擦洗对侧腿 部和足部。擦洗后用浴毯盖好患者。换水。协助患者仰臣} 位，暴露会阴部，清洁会阴部并擦干（见会阴护理），更换 清洁裤 (5)根据需要涂擦润肤剂，梳理头发，按需修剪指（趾）甲 4 4 (6)撤去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位 正确指导患者 (l)开窗通风，调节室温 (2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 记录执行时间、护理效果、患者的反应 (l)遵循节力、安全的原则 (2)患者皮肤清洁，感觉舒适 (3)患者／家属知晓注意事项，对服务满意 4 2 2 2 2 2 2 2 5 6 7 8 指导 处置 洗手 记录 9 评价 【指导内容】
1．告知患者清洁皮肤的目的，方法及注意事项、配台要三． 2．操作过程中出现不适时应及时告诉护士。
3.教育患者经常观察皮肤，预防感染和压疮等并发主乏三
【注意事项】
1.操作过程中注意与患者沟通，随时观察病情变化，#二毳专支、三苎j言、歌速、呼吸 急促等症状应立即停止擦浴，并给于适当处理。 2．保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。
3.操作过程中注意保护伤口和各种管路，避免伤口受压，管路．丁折扭曲。 【相关知识】擦浴时水温为50～52℃或按患者习惯准备。
六、协助患者更衣
【目的】使患者清洁舒适，满足其身心需要。
【用物准备】护理车上备大小合适的清洁衣裤一套。 【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 2 2 4 4 2 2 4 4 2 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 评估 3 准备 (l)护士洗手，解释 (2)了解患者病情，意识、肌力、自理能力、合作程度 (3)患者有无肢体瘫痪、活动受限、伤口、引流管、牵引等 (4)患者体型，卧位 (1)护士：洗手 (2)用物：备齐并检查用物，放置合理 (3)患者：了解更衣的目的、方法、注意事项、配合要点。 (4)环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者 4 操作 (l)携用物至床旁 2 (2)妥善安置各种管道 6 (3)根据病情选择合适的体位 6 (4)协助患者更衣 脱衣：先脱近侧，后脱对侧：如肢体有伤口或活动障碍时，15 先脱健侧，后脱患侧 穿衣：先穿对侧，后穿近侧；如肢体有伤口或活动障碍时，15 先穿患侧，后穿健侧 6 (5)妥善固定各种管道 4 (6)撤去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位 5 6 7 指导 处置 洗手 正确指导患者 (1)开窗通风，调节室温 (2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 4 2 4 2
8 评价 (1)遵循节力、安全的原则 (2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意 (3)患者衣着整洁、卧位舒适、符合病情要求 2 2 4 【指导内容】 告知患者更衣的目的、方法、注意事项、配合要点。 【注意事项】
1．注意保暖、避免受凉。
2．注意保护伤口避免受压，各种管路保持通畅避免扭曲。 3．观察皮肤及患侧肢体情况，发现异常及时处理。
七、口腔护理
【目的】
1．保持口腔清洁、湿润、预防口腔感染等并发症。
2．预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保患者舒适。 3．观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。
【用物准备】治疗盘内备：治疗碗2个（一碗盛漱口液、一碗盛浸湿的无菌棉球）、镊子、弯血管钳、弯盘、压舌板、小毛巾成纱布、吸水管、棉签、液体石蜡、手电筒、治疗巾、必要时备开口器。另备常用漱口液、口腔外用药（或遵医嘱）。 【操作流程及评分标准】 流程 操作要求 分值 1 2 职业规范 核对 符合护士职业规范要求 2 查对医嘱 2 2 2 4 2 3 (l)护士洗手，查对患者 (2)了解患者病情、意识状态及配合程变 评估 (3)观察口唇、口腔粘膜、牙龈、舌苔有无异常．牙齿有无松动，有无活动性义齿 4 (l)护士：洗手，戴口罩 3 (2)用物：核对、备齐并检查用物、清点棒球数量，放置合理 3 准备 (3)患者：了解口腔护理的目的、方法、注意事项、配合要点 (4)环境：整洁安静、安全、光线充足 2
5 (1)携用物至床旁，查对，向患者解释，取得合作 (2)协助患者侧卧或平卧头偏向护士一侧 (3)治疗巾围于颌下，弯盘置口角旁 (4)润湿口唇，指导协助清醒患者漱口（有活动义齿的用纱布裹取下， 冷水刷洗干净，浸泡） (5)每次夹取一个棉球、湿度适宜使棉球包裹弯血管钳尖端 (6)嘱患者咬合上下齿，用压舌板轻轻撑开一侧颊部，由内向门齿纵向擦洗牙齿外侧面；同法擦洗另一侧牙齿外侧面 (7)嘱患者张口，依次擦洗一侧上内测面→上咬合面→下内操作 侧面→弧形擦洗颊部；同法擦洗另一侧 (8)擦洗硬腭一舌面一舌下一口腔底 (9)夹取棉球时段嘱患者闭口稍事休息 (l1)擦洗完毕，检查口腔护理效果 (11)清点棉球数目前后相符 (12)协助清醒患者漱口(戴活动义齿)，擦净口唇及口周围，撤去弯盘 (13)口唇涂石蜡油或唇膏，必要时口口腔用药;撤治疗巾 (14)核对，协助患者取舒适卧位，整理床铺 指导 处置 洗手 记录 正确指导患者 4 2 4 4 4 6 7 8 9 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 记录口腔护理效果及患者的反应 (l)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则， 10 评价 (2)操作规范熟练，黏膜、牙齿无损伤口腔清洁无异味 (3)沟通流畅，注重人文关怀、患者满意 【指导内容】
1．告知患者口腔护理的目的、方法、注意事项、配合要点： 2．指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或误吸。
3．指导患者观察口腔粘膜变化；化疗、放疗、使用免疫抑制荆拘患看可√，毛渗口液清洁口腔。
【注意事项】
l．操作动作应当轻柔，避免金属钳端损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的患者特别注意： 2．对昏迷患者应注意棉球干湿度，禁止漱口。
3．使用开口器时，先用压舌板伸入门齿，向下压，撑开一条缝，再将开口器闭合状态下伸入口内，移至臼齿处打开；取出开口器时，先将开口器闭合，压舌板伸入门齿，向下压，再将开口器移至门齿处取出。
4.擦洗时棉球不能过湿，防止因水分过多造成误吸。注意勿将棉球遗留在口腔内。 5.观察口腔时，对长期使用抗生素的患者，应注意观察口腔内有无真菌感染。 【相关知识】
常用的口腔护理溶液及作用
溶液名称 浓度
作用
生理盐水 0. 9T1 过氧化氢溶液 1～3V。 碳酸氢钠溶液 1～4T。 洗必泰溶液 0. 02% 呋喃西林溶液 0. 029。 醋酸溶液 0. 19/。 硼酸溶液 2～39。 甲硝唑 0. 08Y。 清洁口腔，预防感染 防腐、防臭 用于真菌感染 广谱抗菌 广谱抗菌 用于绿脓杆菌感染 抑制细菌作用 厌氧菌感染 八、会阴部护理
【目的】保持会阴部清洁，去除会阴部异昧，使患者舒适，预防或减少感染。
【用物准各】护理车上备消毒大棉球1包、浴巾、擦洗液、大量杯、一次性垫巾、一次性手套、
水壶内盛温开水（温度50～52℃）、便盆、屏风。 【操作流程及评分标准】 流程 操作要求 分值 2 2 4 4 2 3 3 2 4 4 4 4 20 20 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 评估 3 准备 4 操作 (1)护士洗手，解释 (2)了解患者病情、意识、配合程度、有无失禁和留置导尿管 (3)患者会阴部清洁程度、皮肤粘膜情况；有无伤口、阴道有流血、流液情况 (l)护士：洗手，戴口罩 (2)用物：核对、备齐并检查用物，放置合理 (3)患者：了解会阴护理的目的、方法、注意事项、配合要点 (4)环境：关闭门窗，调节室温，屏风遮挡 (l)携用物至床旁，核对 (2)协助患者脱裤至膝，取仰卧位、屈膝，两腿略外展，注意保暖 （将浴巾或盖被折成扇形盖在患者腹部及腿部） (3)暴露会阴部，臀部垫一次性垫巾，置便器于臀下 (4)戴一次性手套，将擦洗液倒入大量杯中 (5)擦洗会阴部 ①女性会阴护理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，顺序为大腿内侧一阴阜一大阴唇一小阴唇一尿道口一阴道口一肛门：擦洗一个部位更换大棉球一个 ②男性会阴护理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，顺序为大腿内侧一阴阜一阴茎头部（轻轻提起阴茎，由尿道口向外环形擦洗）一阴茎体部（沿阴茎体由上向下擦洗）一阴囊部（小心托起阴囊，擦洗阴囊下面的皮肤皱褶处）一肛门；一个部位更换大棉球一个 (6)会阴冲洗
①一手持装有温水的大量杯，另一手持消毒大棉球，边冲洗边擦 洗，从会阴部冲洗至肛门部；冲洗后，将会阴部擦干 ②撤去便器和一次性垫巾，协助患者取舒适卧位 (7)大小便失禁患者，可在肛周和会阴部涂皮肤保护膜，也可涂凡士林或氧化锌软膏 (8)脱去手套，协助患者穿衣裤，整理用物 5 6 7 8 指导 处置 洗手 记录 正确指导患者 6 4 4 4 4 2 4 2 2 2 4 4 (1)开窗通风 (2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 记录执行时间及护理效果 1．遵循标准预防、消毒隔离、安全原则 2．与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意 3．患者会阴部清洁，感觉舒适 9 评价 【指导内容】
1．告知患者会阴护理的目的、方法、注意事项及配合要点。 2．告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。 【注意事项】
1．水温适宜，操作过程中动作轻柔，防止损伤会阴部皮肤粘膜。 2．为患者保暖、保护隐私。
3．女性患者月经期宜采用会阴冲洗。 4．避免牵拉引流管、尿管。 九、留置尿管护理
【目的】预防泌尿系统逆行感染，促进膀胱功能恢复。
【用物准备】护理车上备无菌换药碗1包（盛浸有粘膜消毒剂的棉球适量）、清洁手套、弯盘、一次性垫单、便器。 【操作流程及评分标准】 流程 操作要求 分值 2 2 3 4 4 3 4 2 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 评估 3 准备 (l)护士洗手，解释 (2)患者病情、意识、自理能力、合作程度 (3)尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，有无尿频、尿急、尿痛等 (1)护士：洗手，戴口罩 (2)用物：备齐并检查用物，放置合理 (3)患者：了解尿管护理的目的、方法、注意事项、配合要点 (4)环境：关闭门窗、调节室温，遮挡患者
4 操作 (1)携用物至床旁 (2)协助患者仰卧位，脱裤至膝，两腿屈曲略外展，暴露会阴部，注意保暖 (3)臀下垫一次性垫单 (4)用镊子持粘膜消毒剂棉球消毒尿道口及周围皮肤（方法同男女导尿法中二次消毒方法），每天1到2次 (5)排空集尿袋 (6)夹闭导尿管，每3～4水时开放一次 (7)妥善固定尿管及尿袋，并按规定定期更换 (8)协助患者取舒适体位，整理床单位 正确指导患者 2 10 2 .20 4 4 4 4 4 2 4 2 4 5 6 7 8 指导 处置 洗手 记录 (1)撤去遮挡，开窗通风，调节室温 (2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 记录尿液的量、性质、颜色及患者的反应 9 评价 4 (1)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则 (2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意 4 2 (3)患者皮肤及床单位清洁 【指导内容】
1．告知患者及家属留置尿管期间应采用间歇式夹闭导尿管方式，每3～4小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能恢复。 2．告知患者多饮水（2500m1～3000ml/天），达到自然冲洗尿道的作用以预防尿路感染。 3．告知患者尿袋的高度不能高于耻骨联合水平，防止逆行感染。 【注意事项】
1．保持尿管通畅，及时排空集尿袋并定期更换。
2，观察尿液的颜色、量、性状，发现异常应及时处理。
十、足部清洁
【目的】保持足部清洁，增加患者舒适。
【朔物准备】护理车上备大毛巾、一次性垫单、浴皂（必要时）、足盆（内盛50～52℃温水 1/2满）、润肤乳；必要时备清洁手套（足部有传染性皮肤病）。 【操作流程及评分标准】 流程 操作要求 分值 2 2 4 4 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 评估 (l)护士洗手 (2)向患者做勰释，以取得配合 (3)评估患者病情，足部皮肤有无异常
3 准备 (1)护士：洗手 (2)用物：备齐并检查用物，放置舍理 (3)患者：了解足部清洁的目的、方法、注意事项、配合要点 (4)环境：整洁安静、安全、温湿度适宜 (l)携用物至床旁，解释 (2)协助患者取舒适位 (3)卷起裤脚至膝部，屈膝 (4)脚'F置一次性垫单、大毛巾、足盆。据具体情况戴手套 (5)将双脚浸于足盆，清洗揉搓双脚，酌情使用浴皂 (6)洗毕，撤去足盆 (7)双脚用大毛巾擦干，按需涂润肤乳，脱手套（根据需要修剪指甲） (8)将患者裤脚放下，取舒适体位，整理用物 正确指导患者 2 2 4 2 4 8 8 8 12 4 8 8 4 4 2 4 2 4 4 操作 5 6 7 指导 处置 洗手 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 (1)遵循节力、安全原则 (2)与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意 (3)患者足部清洁，感觉舒适 8 评价 指导内容】告知患者足部清洁的目的、方法、注意事项、配合要点及足部相关疾病知识。 【注意事项】 1．水温适宜。
2．为患者保暖、保护隐私。
十一、指／趾甲护理
【目的】保持生活不能自理患者指／趾甲的清洁、长度适宜。
【用物准备】护理车上备指甲剪、小锉刀、弯盘、一次性治疗|或垫肤霜。必要时备清洁 手套。
【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 2 2 4 4 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 评估 (l)护士洗手，解释 (2)了解患者的病情、意识、自理能力、配合程度 (3)指／趾甲的民度、清洁程度、个人习惯，有无甲床病变
3 准备 4 操作 (1)护士：洗手 (2)用物：备齐并检查用物，放置合理 (3)患者：了解指／趾甲护理的目的、方法、注意事项、配合要点。 体位舒适、愿意合作 (4)环境：墼洁安静、安全、光线充足、温湿度适宜 (l)携用物至床旁 (2)协助患者取舒适卧位 (3)彻底清洗甲缘、甲缝污垢，擦干 (4)铺治疗巾或垫巾于患者手或足下 (5)选择合适的指甲刀 (6)修剪甲缘，注意不可过短 (7)用锉刀锉平指／趾甲缘 (8)将指甲碎屑置于弯盘中 (9)涂润肤霜 正确指导患者 2 4 4 4 2 6 8 4 6 10 8 4 4 4 4 2 4 4 4 5 6 7 指导 处置 洗手 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 (1)遵循标准预防、节力、安全的原则 (2)与患者及家属沟通及对，体现人文关怀，患者对服务满意 (3)患者指／趾甲清洁、长短适宜 9 评价 【指导内容】知患者及家属修剪指/趾甲的目的、方法、注意事项、配合要点。 【注意事项】
1．修剪过程中，及时与患者沟通，运曼损伤翠宋及匿蚕支肤。对于特殊患者（如糖尿病患 者或有循环障碍的患者）应特别'、．二、：
2．对于指／趾甲过硬者，可先在温水中浸泡-10～15分，软化后再修剪。 3．勿用尖锐器具掏甲缝，以免引起损伤
十二、失禁护理
【目的】保持局部支暧翦清洁，耆==墨者磬适：
【用物准备】护理车上备面盆、温水、毛巾、尿垫、浴巾、手套、便盆，必要时备一次性尿裤、皮肤保护模。另备干净衣裤、床单、被套。 【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 2 2 4 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 评估 (l)护士洗手解释 (2)了解患者病情、意识、自理能力、合作情况、治疗及
3 准备 用药情况 (3)患者失禁情况、会阴部皮肤情况、有无尿管、尿路造口等 (4)患者排便习惯 (l)护士：洗手，戴口罩、手套、护袖 (2)用物：备齐并检查用物，放置合理 (3)患者：了解失禁护理的目的、方注、注意事项、配合要点 (4)环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者 (l)携用物至床旁 (2)协助患者脱对侧裤腿，盖近侧腿上，对侧腿和上身用被遮盖 (3)患者双下肢屈曲外展、臀下置便盆 (4)温水清洗会阴部皮肤，擦干，涂皮肤保护膜 (5)根据患者情况采取措施 ①使用尿垫或一次性尿裤 ②尿失禁患者应用接尿装置引流尿液 (6)按摩受压部位皮肤，必要时涂软膏保护 (7)根据情况更换衣裤、床单、被套 (8)协助患者取舒适体位，整理床单位 正确指导患者 4 2 4 2 3 2 4 9 6 6 8 8 6 4 4 4 2 4 2 2 4 2 4 操作 5 6 7 指导 处置 洗手 (1)开窗通风，调节室温 (2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 (1)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则 (2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意 (3)患者皮肤清洁，感觉舒适 8 评价 【指导内容】
1、指导患者养成规律排尿排便习惯。
2．进行膀胱功能及盆底肌肉收缩功能训练的方法。 3、告知患者保持会阴部皮肤清洁的方法和注意事项。 【注意事项】
1、留置尿管期间注意尿道口清洁。 2、排便失禁的患者注意局部皮肤护理。
3、注意观察患者有无脱水、电解质紊乱的表现。
十三、床上使用便器
【目的】为患者提供便器，满足基本生理需求。
【用物准备】护理车上备便盆、便巾、手纸、一次性垫单。 【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 2 2 4 4 2 2 4 4 4 10 10 10 8 6 6 4 2 4 2 4 2 4 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 评估 (1)护士洗手，解释 (2)患者病情、意识、自理能力、合作程度 (3)患者会阴部皮肤情况 (4)便器表面有无破损、裂痕等 (1)护士：洗手，戴口罩 (2)用物：备齐检查用物，放置合理 (3)环境：调节室温，遮挡患者 (l)携用物至床旁 (2)协助患者脱裤、屈膝，将一次性垫单置于臀下 (3)置便盆，注意保暖 ①能自主抬高臀部者 一手托起患者腰骶部，嘱患者抬高臀部，另一手将便盆置于臀 下，使便盆阔边朝向患者。 ②不能自主抬高臀部者 先使患者侧卧，放置便盆后，一手扶住便盆，另一手帮助患者恢复平卧位，或两人协力抬起患者臀部放置便盆 (4)尊重患者意愿，可守候在病床边，也可把手纸和呼叫器放于患 者手边，暂离病室等候呼唤 (5)排便完毕，协助擦净肛门，盖上便巾，撤去便盆及一次性垫单 (6)协助患者穿衣裤，舒适位休息 正确指导患者 3 准备 4 操作 5 6 7 8 指导 处置 洗手 评价 (l)撤去遮挡，开窗通风，调节室温 (2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 (l)遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则 (2)患者／家属知晓注意事项 (3)患者皮肤及床单位清洁，无皮肤擦伤 【指导内容】告知患者及家属便盆使用方法和洼意事项。 【注意事项】
1．避免拖、拉便盆，以免损伤患者骶尾部皮肤。
2．如使用金属便盆，使用前可倒入少量热水加温，增加患者舒适感。 3．患者不习惯卧位排便时，视病情可抬高床头。
4．观察排泄物的性状、量及骶尾部的皮肤，如有异常及时处理。
十四、协助患者翻身
【目的】
1．协助不能自行移动的患者更换卧位，使患者感觉舒适。 2．满足治疗与护理需要。
3．减轻局部组织的压力，预防并发症。
【用物准备】护理车上备枕头3个，另备翻身单。 【操作流程及评分标准】 流程 操作要求 分值 2 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 评估 2准备 3 4 操作 2 (1)护士洗手，解释 (2)了解患者病情、意识状态、自理能力、合作程度，卧4 位习惯 4 (3)了解诊断、治疗和护理要求，选择体位 2 (l)护士：洗手，戴口罩 4 (2)用物：备齐并检查用物，放置合理 (3)患者：了解翻身的目的、方法、注意事项、配合要点 4 2 (4)环境：整洁安静、安全、温湿度适宜 4 (l)携用物至床旁，核对，固定床脚刹车 4 (2)协助患者仰卧、两手交叉置于腹部 6 (3)固定安置各种导管，松开床尾盖被 (4)协助患者翻身 一人协助法(30分) ①依次将患者肩、臀、双下肢移近护士侧床沿，嘱患者屈15 膝 ②护士一手扶患者肩部，一手扶患者膝部，轻推患者转向15 对侧，使其背向护士侧卧 二人协助法(30分) ①两名护士站立于床的同侧，一人托住患者的颈肩部和腰15 部，另一人托住患者的臀部和胭窝，两人同时将患者抬起移 向近侧床沿 ②分别扶患者的肩腰臀膝部，将患者推向对侧，馊其背向15 护士侧卧 4 (5)在患者背部、胸前及两膝间放置软枕 4 (6)妥善固定各种导管，整理床单位 正确指导患者 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 4 4 2 4 5 6 7 8 指导 处置 洗手 记录 记录翻身时间、体位及皮肤受压情况
9 评价 (l)遵循节力、安全的原则 (2)与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意 (3)卧位正确，管道通畅，无皮肤擦伤等其他并发症 2 4 4 【指导内容】 1．告知患者及家属定时变换体位的目的、方法和注意事项。 2．告知患者及家属变换体位时保护各管路的方法。 3．如局部感觉不适时，应及时告知医护人员。 【注意事项】
1．翻身过程中保护管路，注意安全、节力原则。
2．操作过程中避免拖、拉、推等，以免擦伤皮肤；两人协作时注意动作要协调、轻稳。 3．注意观察病情变化与受压部位皮肤情况，做好预防压疮护理。 4．被动体位患者翻身后，确保肢体和关节处于功能位。
5．颅脑手术后，不可剧烈翻转头部，应取健侧卧位或平卧位。 6．颈椎或颅骨牵引患者，翻身时不可放松牵引。
7．石膏固定或伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑，防止局部受压。
十五、轴线翻身
【目的】
1．协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。 2．预防脊椎再损伤及关节脱位。 3．预防压疮，增加患者舒适感。
【用物准备】护理车上备软枕2个、床刷、笔、表，必要时各大单、中单、50%乙醇、滑石粉。
【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 评估 3 准备 (l)护士洗手，核对，解释 (2)患者病情、意识状况及营养状况 (3)患者损伤部位、伤口及管路情况 (3)患者皮肤受压情况 (4)心理状况及合作程度 (l)护士：洗手 (2)用物：检查备齐用物，放置合理 (3)患者：理解并配合操作 (4)环境：整洁、安全
4 操作 (l)携用物至患者床前 (2)核对 (3)移开床旁桌、椅，放F床护栏 (4)松开被尾、移去枕头 (5)三位操作者站于患者同侧，将患者双手交叉放于胸前，平移患者至操作者同侧床面 (6)第一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引；第二操作者将双手分别置于肩、腰部；第三操作者将双手分别置于腰、臀部，使头、颈、 肩、腰、髋保持在同一水平线上，三人同时用力，翻身至侧卧位 (7)将枕头放回患者头下，一软枕置于患者背部支持身体，另一软枕置于患者两膝之间，使双膝自然弯曲 (8)核对 (9)协助患者取舒适卧位，整理床单位，拉起床护栏 正确指导患者 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 观察患者病情及皮肤受压状况并记录 2 2 3 4 12 18 10 2 4 4 4 2 4 2 2 2 2 5 6 7 8 指导 处置 洗手 记录 9 评价 (l)操作规范、熟练、节力 (2)患者卧位正确、舒适 (3)体现人文关怀 (3)患者／家属知晓告知事项，对服务满意 【指导内容】告知患者翻身的目的方法、配合要点、注意事项。 【注意事项】
1、翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正常生理弯曲，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60度，避免白于脊柱负重增大而引起关节突骨折：
2、患者有脊椎损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸肌麻痹而死亡。
3翻身时注意为患者保暖并防止坠床。 4、准确记录对间。
【相关知识】 特殊情况的患者更换卧位时的注意事项：
1、对有各种导管或输液装置者，应先将导管安置妥当后仔细检查，保持导管通畅。
2、脊椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，应使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动。翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。
3、颅脑手术者头部不可剧烈翻动，应取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意，以免引起脑疝，压迫脑干．导置患者死亡。
4．如有石膏固定者，为防止受压，翻身后应注意患处位置及局部肢体的血运情况。
5．手术后患者翻身时，应先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再翻身，翻身后注意伤口不可受压。
十六、患者搬运
（一）协助患者由床上移至平车 【目的】运送不能下床的患者。
【用物准备】平车（各部件性能良好，车上有用床单和橡胶单包好的垫子和枕头）、带套的毛毯或棉被、床刷、床刷套。如搬运骨折患者，应有木板垫于平车上：如搬运颈椎、腰椎骨折或病情较重的患者，应备有帆布中单或布中单。 【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 2 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 评估 3 准备 4 操作 3 (1)护士洗手，核对，解释 2 (2)患者病情、意识状况及躯体活动能力 2 (3)患者体重，有无约束及各种引流管 2 (4)心理状况及配合程度 2 (1)护士：洗手 2 (2)用物：检查备齐用物，放置合理 2 (3)患者：理解并配合操作 2 (4)环境：整洁、安全 4 (l)携用物至患者床前，核对 2 (2)移开床旁桌椅 (3)平车推至床尾与床呈钝角，平车头靠近床尾，固定平车 6 9 (4)松开盖被，协助穿衣，安置好引流管 6 (5)盖被对折铺于平车上，上层折叠于平车远侧边 (6)移向平军法 一人法(20分)： 5 ①患者移至床边，屈膝 ②护士一臂自腋下伸至对侧肩部外侧，一臂伸入大腿下 5 5 ③患者双手交叉于搬运者颈后 5 ④托起患者移步转身，轻放于平车上 二人法(20分)： 5 ① 二人站在患者同侧床边，将患者移至床边 ②一人一手托住患者头、颈、肩部，另一手托住腰部；另15 一人一手托住患者臀部，另一手托住胭窝，两人同时用力抬 起患者，移步转向平车，轻放于平车中央 三人法（20分）： 5 ①三人站在患者同侧床边，将患者移至床边 ②一人托住患者头、肩胛部；另一人托住患者背臀部；第15 三人托住胭窝、小腿部。三人同时抬起，移步转向平车，轻 放于平车中央 四人法（20分）： 5 ①推平车与床平行并紧靠床边 5 ②在患者腰、臀下铺中单 ③一人站于床头，托住患者头、颈肩部；第二人站于床尾，10
托住 双腿；第三人和第四人分别站在床与平车两侧，紧握中单四角，四人合力抬起患者，轻放于平车 (7)妥善安置各种管路 (8)将枕头置于患者头下，协助患者躺卧舒适，盖好盖被 (9)核对 5 6 7 8 指导 处置 洗手 记录 正确指导患者 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 观察患者病情变化并记录 4 6 2 4 4 2 4 2 2 2 2 9 评价 (1)操作规范、熟练、节力 (2)患者卧位舒适，管道安放正确 (3)体现人文关怀 (4)患者／家属知晓告知事项，对服务满意 【指导内容】 1．告知患者操作的目的、方法、配合要点。 2．告知患者配合移动时的注意事项。 【注意事项】
1．搬运患者时动作轻稳，协调～致，确保患者安全、舒适。 2．尽量使患者靠近搬运者，以达到节力。
3．将患者头部置于平车的大轮端，以减轻颠簸与不适。 4.推车时车速适宜，护士站于患者头侧，以便观察病情，下坡时应使患者头部处于高处一端。 5．对骨折患者，应在平车上垫木板，并固定好骨折部位再搬运。 b.在搬运患者过程中保证输液和各种导管引流的通畅。 【相关知识】
1．一人搬运法：适用于上肢活动自如、体重较轻的患者。 2．二人搬运法：适用于不能活动、体重较重的患者。 3．三人搬运法：适用于不能活动、体重超重的患者。
4．四人搬运法：适用于颈椎、腰椎骨折和病情较重的患者。
（二）协助患者移向床头
【目的】帮助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，使患者舒适。 【操作流程及评分标准】 流程 操作要求 分值
1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 4 4 4 2 2 2 2 评估 (l)护士洗手，核对，解释 (2)患者病情、意识状况、躯体肌力及活动能力 (3)患者体重，有无约束及各种引流管 (l)护士：洗手 (2)患者：理解并配合操作 (3)环境：整洁、安全 3 准备 4 操作 4 (l)解释 (2)将各种管道安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧 6 6 (3)放平床头，枕头横立于床头 (4)移向床头法 一人法(24分)： 10 ①患者仰卧屈膝，双手握住床头栏杆，双脚蹬床面 ②护士一手托住患者肩部，另一手在臀部，嘱患者双臂14 用力，脚蹬床面，借力挺身上移 二人法(24分)： 10 ①患者仰卧屈膝，两人分别站于床的两侧 ②一人托住患者肩及腰部，另一入托住患者臀部及胭窝14 部，或两位护士交叉托住患者颈肩部和臀部同时用力移向床 头 6 (5)妥善安置各种管道，保持通畅 6 (6)籽枕头置于患者头下，抬高床头 8 (7)协助患者躺卧舒适，盖好盖被，整理床单位 正确指导患者 流动水洗手 4 2 4 2 4 2 2 5 6 7 指导 洗手 记录 观察患者病情变化并记录 (1)操作规范、熟练、节力 (2)患者卧位舒适，管道安放正确 (3)体现人文关怀 (4)患者／家属知晓告知事项，对服务满意 8 评价 【指导内容】 1．告知患者操作目的、方法，注意事项。 2．指导患者与护士同时用力。 【注意事项】
1．注意遵循节力原则。
9．护士动作轻稳，避免对患者的拉、拽等动作，防止关节脱位。
（三）协助患者由床上移至轮椅
【目的】运送不能行走但能坐起的患者入院、出院、检查、治疗或室外活动。
【用物准备】轮椅、毛毯（根据季节酌情准备），别针，软枕（根据患者需要）。 【操作流程及评分标准】 流程 操作要求 分值 2 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 评估 3 准备 4 操作 2 (l)护士洗手，核对，解释 2 (2)患者病情、意识状况、损伤部位及躯体活动能力 2 (3)患者体重，有无约束及各种引流管 2 (4)心理状况及配合程度 2 (l)护士：洗手 2 (2)用物：检查备齐用物，放置合理 2 (3)患者：理解并配合操作 2 (4)环境：整洁、安全 2 (1)将轮椅推至患者床旁 4 (2)核对、解释 2 (3)移开床旁椅 (4)轮椅推至床尾，椅面朝向床头，固定制动闸，翻起脚踏板 6 6 (5)必要时将毛毯平铺在轮椅上，毛毯上端高道患者颈部6. 15cm左右 6 (6)松开盖被，协助穿衣，妥善安置引流管 (7)协助患者坐起，两脚垂床缘，穿好鞋 (8)协助患者上轮椅 ①嘱患者双手置于护士肩上，护士双手环抱患者腰部，协6 助患者下床 ②协助患者转身，嘱患者用手扶住轮椅把手，坐入轮椅中，8 妥善安置各种管路，翻下脚踏板，协助患者将脚置于脚踏板 上 ③必要时将毛毯上端围在患者颈部，用别针固定；将毛毯8 两侧围裹患者双臂，用别针固定；再用毛毯余下部分围裹患 者上身、下肢和双脚 4 (9)整理床单位，铺暂空床 (10)观察患者，确定无不适后，放松制动闸，推患者至目的6 地 正确指导患者 流动水洗手 4 2 4 2 2 2 5 6 7 指导 洗手 记录 观察患者病情变化并记录 (1)操作规范、熟练、节力 (2)患者舒适，管道安放正确 (3)体现人文关怀 8 评价
(4)患者／家属知晓告知事项，对服务满意 2 【指导内容】
1．告知患者操作的目的、配合方法，注意事项。
2．告知患者在搬运过程中如有不适立即告知护理人员，防止意外发生。 【注意事项】
1．搬运患者时动作轻稳，确保患者安全、舒适。 2．轮椅应放在患者健侧床尾处。 3．推行中注意观察患者病情变化。 4．过门槛时，翘起前轮，缓冲震动。
5．患者坐不稳或轮椅下斜坡时，应用束腰带保护患者。
6．下坡时，嘱患者抓紧扶手．保证患者安全。必要时倒转轮椅，使轮椅缓慢下行，嘱患者头及
背部向后靠。
7．运送患者过程中保证输液和引流的通畅。 【相关知识】
1．从轮椅向床上移动时，推轮椅至床尾，轮椅朝向床头，固定制动闸。翻起脚踏板。护士协助
患者站起、转身、坐于床缘，选择正确卧位。
2．从轮椅向座便器移动时，轮椅斜放，患者健侧靠近座便器，固定。协助患者足部离开脚踏板，
健侧手按到轮椅扶手，护士协助其站立、转身，坐在座便器上。 32
3．从座便器向轮椅移动时，按从轮掎向』’轾俚器f≥二。
十七、患者约束法
（一）全身约束 【目的】
1．对白伤、可能伤及他人以及需要限制其身体或肢体活动的患儿，确保患儿安全，保证治疗，护理顺利进行。
2．防止患儿过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。 【用物准备】护理车上备大单一条、棉垫、绷带。 【操作流程及评分标准】 流程 操作要求 分值 2 2 3 3 3 2 1 职业规范 查对医嘱 符合护士职业规范要求 2 核对 3 评估 (l)护士洗手，核对，解释 (2)患者病情、意识状况、肢体活动度 (3)约束部位皮肤色泽、温度及完整性 (4)心理状况及配合程度
4 准备 5 操作 (1)护士：洗手、戴口罩 (2)用物：检查备齐用物，放置合理 (3)患者：理解并配合操作 (4)环境：整洁、安全 (1)携用物至患儿床前 (2)核对，解释 (3)将大单折成患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于大单中间 (4)用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧手足至对侧，自腋窝下掖于身 下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体，紧掖于靠护士一侧身下 (5)如患儿过分活动，可用绷带系好 (6)协助患儿躺卧舒适，盖好盖被，整理床单位 (7)核对 正确指导患者 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 2 2 2 2 2 4 8 20 8 9 2 4 4 2 4 2 2 2 2 2 6 7 8 9 指导 处置 洗手 记录 观察患儿病情、约束部位皮肤情况并记录 (1)操作规范、熟练、节力 (2)患儿卧位舒适，安全 (3)约束带松紧适宜，无血液循环不良，无皮肤破损、骨折等意外发生 (4)体现人文关怀 (5)患儿／家属知晓告知事项，接受约束措施，对服务满意 10 评价 【指导内容】 1．告知患儿及家属实施约束的目的、方法、持续时间，使患儿和家属理解使用保护具的重要性、安全性，征得同意方可使用。
2．告知患儿者和家属实施约束中，随时观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解。 【注意事项】
1．实施约束时，将患儿肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，约束带松紧适宜，以能伸进一、二手指为宜。
2．严格掌握约束用具的使用适应症，密切观察约束部位皮肤状况。
3．保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束。需 较长时间约束者，每2小时松解约束带1次并活动肢体，协助患儿翻身。
4．准确评价约束带的使用情况并记录，严格交接班，包括约束的原因、时间，约束带的数目，约束部位，约束部位皮肤状况，解除约束时间等。 （二）肢体约束 【目的】
1．用于保护躁动患者，对自伤、可能伤及他人以及需要眼制其身体或肢体活动的患者，确保患
者安全，保证治疗、护理顺利进行。
2．防止患者过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。 【用物准备】四肢约束带、棉垫、绷带。 【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 2 2 3. 3 3 3 2 2 2 2 2 4 8 16 8 9 2 4 4 2 4 2 3 3 2 3 1 职业规范 查对医嘱 符合护士职业规范要求 2 核对 3 评估 4 准备 (l)护士洗手，核对，解释 (2)患者病情、意识状况、肢体活动度 (3)约束部位皮肤色泽、温度及完整性 (4)心理状况及配合程度 (l)护士：洗手、戴口罩 (2)用物：检查备齐用物，放置合理 (3)患者：理解并配合操作 (4)环境：整洁、安全 (1)携用物至患者床前 (2)核对，解释 (3)暴露腕部或者踝部，用棉垫包裹腕部或者踝部 (4)将保护带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱 (5)将保护带系于两侧床缘 (6)协助患者躺卧舒适，盖好盖被，整理床单位 (7)核对 正确指导患者 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 5 操作 6 7 8 9 指导 处置 洗手 记录 观察患者病情、约束部位皮肤情况并记录 (1)操作规范、熟练、节力 (2)患者卧位舒适，安全 (3)约束带松紧适宜，无血液循环不良，无皮肤破损、骨折等意外发生 (4)体现人文关怀 (5)患者／家属知晓告知事项，接受约束措施，对服务满意 10 评价 【指导内容】
1．告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间，使患者和家属理解使用保护具的重要性、
安全性，征得同意方可使用。
2．告知患者和家属实施约束中，随时观寮约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束茳注末
梢循环状况，定时松解。 【注意事项】
l．施约束时，将患者肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，约束带松紧适宜，以乾售乏一、二手指为原则。
2．严格掌握约束用具的使用适应症，密切观察约束部位皮肤状况：
3．保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后。应及时解除约束。需较长时间约束者。每2小时松解约束1次并活动身体，并协助患者翻身。
4．准确评价约束带的使用情况并记录，严格交接班，包括约束的原因、时间，约束带的数目，约束部位，约束部位皮肤状况，解除约束时间等。
（三）肩部约束
【目的】
1．对自伤、可能伤及他人以及需要限制其身体或肢体活动的患者，确保患者安全，保证治疗、护理顺利进行。
2．防止患者过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。 3．固定肩部，限制患者坐起。
【用物准备】护理车上备肩部约束带、棉垫、绷带 【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 1 职业规范 核对 符合护士职业规范要求 2 2 查对医嘱 2 3 3 3 3 2 2 2 2 3 4 (1)护士洗手，核对 (2)患者病情、意识状况、肢体活动度 评估 (3)约束部位皮肤色泽、温度及完整性 (4)心理状况及配合程度 (1)护士：洗手、戴口罩 (2)用物：检查备齐用物，放置合理 准备 (3)患者：理解并配合操作 (4)环境：整洁、安全
5 (1)携用物至患者床前 (2)核对，解释 (3)暴露双肩，将双侧腋下垫棉垫 (4)将保护带从胸部两头置于双肩下 操作 (5)双侧分别穿过腋下 (6)在背部交叉后分别固定于床头 (7)协助患者躺卧舒适，盖好盖被，整理床单位 (8)核对 指导 处置 洗手 记录 正确指导患者 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 2 4 8 8 8 8 10 2 4 4 2 4 6 7 8 9 观察患者病情、约束部位皮肤情况并记录 2 (l)操作规范、熟练、节力 3 (2)患者卧位舒适，安全 (3)约束带松紧适宜，无血液循环不良，无皮肤破损、骨折3 10 评价 等意外发生 2 (4)体现人文关怀 (5)患者／家属知晓告知事项，接受约束措施，对服务满意 2
【指导内容】同全身约束。 【注意事项】同全身约束。 【相关知识】
1、约束带：用于保护躁动患者，限制身体或肢体活动，防止患者自伤或坠床。
2、 互约衷带种类：宽绷带、肩部约束带、膝部约束带、尼龙搭扣约束带及全身约束衣等。
3、约束带用法：①宽绷带常用于固定手腕及踝部。②肩部约束带常用于固定肩部，限制坐起。 ③，膝部约束带常用于固定膝部，限制下肢活动。④尼龙搭扣约束带用于固定手腕、上臂、踝部、膝部。⑤全身约束衣常用于患儿。
4、保护用具使用的评价依据：①能满足使用患者的身体基本需要，患者安全、舒适、无血液循环障碍：②患者及家属了解保护器具使用的目的；③各项检查、治疗目的和护理措施能够顺利进行。
十八、压疮的预防及护理
【目的】
1、促进皮肤的血液循环，预防压疮的发生。 2、观察患者皮肤情况，及时消除压疮诱发因素。
【用物准备】护理车上备5026酒精、滑石粉、大毛巾2蛱、毛巾、纱布、弯盘、床刷及套，屏风、脸盆（内盛温水）。必要时备半透膜敷料、水胶体敷料。 【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 2 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 评估 3 准备 压 疮 的 预 4 防 与 护 理 2 (l)护士洗手，解释 (2)了解患者病情、意识、营养状况、肢体活动及自理能力、4 合作程度 4 (3)患者皮肤的弹性、颜色、温度、感觉及完整性 (4)患者发生压疮的危险因素：如长期卧床、消瘦或肥胖、3 水肿、强迫体位、昏迷或躁动、瘫痪、高热及大小便失禁等 (5)辨别压疮分期、部位、大小、创面组织形态、潜行、窦2 道、渗出液等 2 (l)护士：洗手、戴口罩 2 (2)用物：检查备齐用物，放置合理 (3)患者：了解此项护理的目的、方法、注意事项、配合要2 点 (4)环境：整洁、安全、空气清新、温湿度适宜，屏风遮挡 2 2 (l)携用物至床旁，核对 (2)减少患者局部受压 ①活动能力受限的患者，定时变换体位，一般每2小时一3 次，必要时可增加翻身次数，建立翻身记录卡 3 ②长期卧床患者，可使用气垫床或采用局部减压措施 3 ⑧骨突处皮肤可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护 ④躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以3 局部保护 (3)皮肤保护 4 ①温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗渍 ②大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护4 剂 (4)对感觉障碍的患者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤 4 (5)加强营养，根据病情，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、4 高矿物质饮食，必要时少食多餐 (6)压疮护理(12分) 12 ①淤血红润期（1期）：防止局部继续受压；增加翻身次 数：避免摩擦、潮湿，排泄物刺激，局部可使用半透膜敷料 或水胶体敷料保护 ②炎症浸润期（11期）：加强上述措施，如出现小水泡时， 应防止破裂、感染，使其自行吸收；大水泡时在无菌操作下12 用注射器抽出泡内液体，周部消毒后用无菌敷料包扎；根据 情况还可选择紫外线或红外线治疗 ③浅度溃疡期（111期）：采取针对性的治疗和护理措施，12 定时换药，加强营养，可使用水胶体敷料促进创面愈合 ④坏死溃疡期（Ⅳ期）：清除坏死组织，保持引流通畅，12
促进肉芽组织生长，选择合适的敷料；根据局部和全身情况，采用综合治疗；必要时配合医生行植皮修补术 (7)整理床单位，保持床铺平整无渣屑 (8)协助患者取舒适卧位 (9)核对 5 6 7 8 9 指导 处置 洗手 记录 评价 正确指导患者 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 5 4 2 4 4 2 4 患者病情及皮肤受压情况 4 (l)操作规范、熟练、节力 (2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意 4 【指导内容】
1．告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。 2．指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。 【注意事项】
1．压疮1期患者禁1E局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。 2．病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。 【相关知识】
1．压疮产生的原因：①局部长期受压。②皮肤受潮湿或排泄物的刺激。③全身营养不良或水肿。
④石膏绷带及夹板使用不当。
2．压疮易发生的部位：①仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟部；②侧卧
位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、内外踝处；③俯卧位时
好发于面颊、女性乳房、肋缘突出处、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾；④坐卧位时好
发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等。
3．预防压疮要做到六勤：即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。
4．Braden压疮危险因素评分法：是目前国内外用来预测压疮发生的最常用的方法之一，量表中
各项得分均为1分～4分。分值越低发生压疮的危险性越高。评分≤12分属于高危患者，应积
极采取相应的护理揩施，实施重点预防。 项目＼分值 活动：身体活动程度 活动能力：改变和控制体位能力 摩擦力和剪切力 1 2 3 偶尔行走 轻度限制 无明显问题 4 经常行走 不受限 无 卧床不起 局限于床上 完全不能 严重限制 有 有潜在危险
感觉：对压力相关的不适感受能力 完全丧失 严重丧失 潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度 营养：通常摄食状况 持久潮湿 非常潮湿 恶劣 不足 轻度丧失 偶尔潮湿 适当 未受损害 很少发生 良好 十九、热疗法 （一）湿热敷
【目的】消炎、消肿、镇痛、收敛。
【用物准备】治疗盘、湿敷垫、治疗碗、镊子、医用垫单、水温计、药液（温度50～60℃；常
用药物：低浓度弱酸性，收敛性或杀菌性溶液，如0.1%依沙吖啶， 中药，生理盐水等）、必要时备热水袋。
【操作流程及评分标准】 流程 操作要求 分值 2 2 4 3 4 职业 1 符合护士职业规范要求 规范 2 核对 查对医嘱 (l)护士洗手，解释 3 评估 (2)了解患者病情、意识、认知程度、配合程度及心理反应 (3)皮肤感觉有无异常、创面的位置、性质等 4 准备 (1)护士：洗手，戴口罩 (2)用物：备齐并检查用物 (3)患者：了解湿热敷的目的、方法、注意事项、配合要点 (4)环境：温湿度适宜，光线充足，关闭门窗 2 4 2
(l)核对，解释 4 (2)取合适体位 4 (3)患部下铺医用垫单，暴露患处皮肤 (4)测量药液温度在50～60℃，将湿敷垫浸入药液中，双手持镊子将 10 24 湿 5 操作 敷垫拧至不滴水，抖开湿敷垫敷在患处 (5)每3～5分钟更换1次湿敷垫，也可用红外线灯照射，延长更换热 6 敷 3 时间，每次热敷时间为15～20分钟 4 (6)结束后，擦干热敷部位，撤去用物 (7)取舒适位，整理床单位 6 指导 正确指导患者 7 处置 用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 8 洗手 流动水洗手 9 记录 观察用药后反应并记录 (1)遵循节力、安全的原则 10 评价 (2)患者／家属知晓注意事项，对服务满意 (3)患者正确配合操作 6 4 2 4 2 2 2 【指导内容】
1．告知患者体位变化时应注意勿使湿敷垫离开患赴，以免影响疗效。 2．告知患者湿热敷过程中如有不适，立即告知医护人员并及时处理。 3．面部湿热敷者，告知患者敷后15分钟方可外出，以防感冒。 【注意事项】
1．温度不宜过高，以免烫伤。
2．湿热敷过程中随对观察患者情况，如有不适，立即停止操作。
3．对有伤口的部位湿热敷时，应掌握无菌技术，敷后按换药法处理伤口。 4．注意保暖，天气冷时湿敷面积犬者要分批湿敷。 【相关知识】 湿热敷的禁忌症
1．未明确诊断的急性腹痛。 2．面部危险三角区的感染。 3．各种脏器出血。
4．软组织扭伤或损伤的初期（48小时内）。
5．心肝肾功能不全者、皮肤湿疹、急性炎症、孕妇、金属移植部位、麻痹感觉异常者慎用。
（二）热水袋的使用
【目的】保暖、解痉、镇痛、舒适。
【用物准备】护理车上备热水袋及套、水温计、毛巾，另备热水。 【操作流程及评分标准】 流程 操作要求 分值 2 4 6 2 4 6 4 6 8 6 4 6 4 6 4 4 6 4 4 2 4 4 1 职业规范 符合护士职业规范要求 (1)护士洗手、核对、解释 (2)了解患者年龄、病情、意识、体温、治疗情况、局部皮肤状况、活动能力及合作程度 (1)护士：洗手，戴口罩 (2)用物：备齐并检查用物，放置合理 (3)患者：了解目的、方法、注意事项、配合要点。体位舒适、愿意合作 (4)环境：酌情关闭门窗，温湿度适宜、 (1)携用物至床旁，核对，解释 (2)测量、调节水温 (3)备热水袋 ①灌袋放平热水袋、去塞，一手持袋口边，一手灌水至1/2～1/3满 ②驱气缓慢放平热水袋，排出袋内空气并拧紧塞子 ⑧检查用毛巾擦干熟水袋，倒提、检查 ④加套将热水袋装入布套 (4)将热水袋放置所需部位，袋口朝患者身体外侧 (5)使用时间不超过30分钟 (6)协助患者舒适卧位 正确指导患者 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 (l)操作规范，遵循安全原则 (2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意 (3)使用热水袋过程中无烫伤等不良事件发生 2 评估 3 准备 4 操作 5 6 7 8 指导 处置 洗手 评价 【指导内容】 1．告知患者及家属使用热水袋的目的、作用、方法。 2．说明使用热水袋的注意事项及应达到的治疗效果。 【注意事项】
1．经常检查热水袋有无破损和漏水。
2．炎症部位热敷时，热水袋灌水1／3满，以免压力过大，引起疼痛。 3．特殊患者使用热水袋时，水袋布套需加厚使用，以防烫伤患者。 4．加强巡视，随时检查皮肤情况，做好床旁交班。
（三）烤灯的使用
【目的】消炎、解痉、镇痛、促进创面干燥结痂、保护肉芽组织生长。 【用物准备】红外线灯或鹅颈灯。必要时备有色眼镜、屏风。 【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 2 4 6 2 4 6 4 6 10 12 10 6 4 4 4 6 2 4 4 1 职业规范 符合护士职业规范要求 (1)护士洗手、核对、解释 (2)患者年龄、病情、意识、治疗情况、局部皮肤状况、活动能力 合作程度 (l)护士：洗手，戴口罩 (2)用物：备齐并检查用物，放置合理 (3)患者：了解使用烤灯的目的、方法、注意事项、配合要点。体位 舒适，愿意合作 (4)环境：酌情关闭门窗、温湿度适宜、必要时屏风遮挡 (l)携用物至床旁，核对 (2)暴露患处，患者体位舒适 (3)调节灯距一般为30～50cm、温度以温热为宜（用手试温） (4)照射20～30分钟，注意保护患者 (5)使用时间不超过30分钟 (6)协助患者舒适卧位 正确指导患者 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 洗手，记录使用部位、时间、效果及患者反应 (l)操作规范，遵循安全原则 (2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意 (3)使用烤灯过程中无不良事件发生 2 评估 3 准备 4 操作 5 6 7 8 指导 处置 记录 评价 【指导内容】
1．告知患者及家属使用烤灯的目的、作用、方法。 2．说明使用烤灯的注意事项及治疗效果。 【注意事项】 1．根据治疗部位选择不同功率灯泡：胸腹腰背500～1000w，手足部250w，(鹅颈灯40～60w)。 2．胸前、面颈部照射时，注意保护患者眼睛，应戴有色眼镜或用纱布遮盖眼睛。
3．意识不清、局部感觉障碍、血液循环障碍、瘢痕者，治疗时应加大灯距，防止烫伤。 4．加强巡视，随时检查局部皮肤情况，注意观察患者反应，如患者出现过热、心慌、头昏等不
适时应及时处理。
二十、粪尿标本采集
（一）粪便标本采集
【目的】协助疾病的诊断或鉴别诊断。
1．常规标本：检查粪便的性状、颜色、细胞等。 2．培养标本：检查粪便中的致病菌。
3．隐血标本：检查粪便中肉眼不能察见的微量血液。
4．寄生虫或虫卵标本：检查粪便中的寄生虫、幼虫及虫卵计数检查。 【周物准备】检验单、手套。根据检验目的不同另备： 1．常规标本或隐血标本：检便盒（内附棉签或检便匙）、清洁便器。 2．培养标本：无菌培养瓶、无菌棉签、消毒便器。 3．寄生虫或虫卵标本：检便盒（内附棉签或检便匙）、透明胶带及载玻片、清洁便器。 【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 2 4 2 4 2 4 2 4 4 1 职业规范 符合护士职业规范要求 (1)护士洗手，核对、解释 (2)向患者解释目的，以取得配合 (3)了解患者的病情、临床诊断、意识状态、合作程度、心理状况 (4)了解患者的排便情况及对留取粪便标本的认 (l)护士：洗手，戴口罩 (2)用物：备齐并检查用物，放置合理| (3)患者：了解收集标本的目的及方法 (4)环境：安静、安全、隐蔽 2 评估 3 准备 4 操作 8 (l)核对，在检验单附联上注明科别、床号、姓名、住院号（或电子 条形码）贴于检便盒上 4 (2)携用物至床旁，核对、指导 4 (3)屏风遮挡，嘱患者排空膀胱 (4)收集粪便标本 ①常规标本或隐血标本（32分）嘱患者排便于清洁便器内，护士戴 32 手套用棉签或检便匙取中央部分或粘液脓血部分约5克，置于检 便盒内送检 ②培养标本（32分）嘱患者排便于消毒便器内，用无菌棉签取中央 32 部分或粘液脓血部分约2～5克置于培养瓶内，塞紧瓶塞送检 32 ③寄生虫及虫卵标本（32分） 检查寄生虫卵 嘱患者排便于便器内，用棉签或检便匙取不同部位 带血或粘液粪便约5～10克送检 检查蛲虫嘱患者睡觉前或清晨未起床前，将透明胶带贴在肛门周 围，取下并将已粘有虫卵的透明胶带面粘在载玻片上或将透明胶带 对合，立即送检 检查阿米巴原虫将便嚣加热至人体的体温，排便后标本连同便器立 即送检 6 (5)再次核对，及时送检
5 6 7 处置 记录 评价 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 洗手，记录粪便的颜色、量、性质 (1)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则 (2)患者／家属能够知晓告知事项，对服务满意 (3)患者留取粪便的方法正确 4 4 4 2 4 【指导内容】
1．根据检验目的不同告知患者及家属留取粪便标本的目的和注意事项。 2．教会患者留取标本的正确方法。
3．说明正确留取标本对检验结果的重要性。 【注意事项】 1．采集培养标本，如患者无便意时，用长无菌棉签蘸0.9%氯化钠溶液，由肛门插入6～7cm， 取一个方向轻轻旋转后退出，将棉签置于培养瓶内，盖紧瓶塞。
2、采集隐血标本时，嘱患者检查前三天禁食肉类、动物肝、血和含铁丰富的药物、食物、绿叶蔬荚，三天后收集标本，以免造成假阳性。
.3采集寄生虫标本时，如果患者服用过驱虫药或作血吸虫孵化检查，应该留取全部粪便。 4、检查阿米巴原虫，在采集标本前几天，不应给患者服用贝剂、油质或含金属的泻剂，以免金属制剂影响阿米巴虫卵或胞囊的显露。 5、患者腹泻时的水样便应盛于容器中送检。
（二）尿常规标本采集
【目的】用于检查尿液的颜色、透明度、尿比重、有无红细胞和管型，并作尿蛋白和尿糖定性检测等，以了解病情，协助诊断或观察疗效。
【用准备】一次性尿常规标本容器、必要时备便器、屏风。 【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 2 4 4 2 2 4 4 4 1 职业规范 符合护士职业规范要求 (l)护士洗手，核对、解释 (2)了解患者病情、临床诊断、意识状态、合作程度、心理状况 (3)患者排尿情况 (l)护士：洗手，核对、解释 (2)用物：备齐并检查用物，放置合理 (3)患者：了解收集尿标本的目的和方法 (4)环境：宽敞、安静、安全、隐蔽 2 评估 3 准备
4 操作 (1)核对，在检验单附联上注明科别、床号、姓名、住院号（或电子条 形码）贴于标本容器上 (2)携用物至床旁，核对，解释 (3)收集尿液标本（注意遮挡保护患者隐私） ①能自理患者，给予标本容器，嘱其将晨起第一次尿留于容器内30～ 50ml。（测定尿比重需留l00ml） ②行动不便患，协助床上使用便器，收集尿液于标本容器中 ⑧留置导尿的患者，打开集尿袋下方的引流口按规范留取尿液 (4)再次核对，标本及时送检 (5)协助患者取舒适卧位，整理床单位 10 6 10 10 10 6 4 5 6 7 处置 记录 评价 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 洗手，记录尿液的颜色、量、性质、气味等 (l)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则 (2)患者／家属知晓注意事项，对服务满意 (3)尿标本符合检验要求 4 4 2 4 4 【指导内容】
1．告知患者及家属正确留取尿标本的重要性，方法、目的和注意事项。 2．提供安全隐蔽的环境，消除紧张情绪。 【注意事项】
1．女性患者月经期不宜留取尿标本。
2．会阴部分泌物过多时，应先清洁再收集标本。 3．如集尿瓶有渗漏应立即更换。 【相关知识】
常规尿标本应留取晨尿，因为晨尿浓度高，未受饮食影响，所得检验结果较准确。
（三）12小时或24小时尿标本采集
【目的】协助疾病的诊断或鉴别诊断。
【用物准备】清洁带盖集尿瓶（容量3000 --5000ml，按要求加防腐剂）、检验单、清 洁容器。
【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 2 2 4 4 2 6 1 职业规范 查对医嘱 符合护士职业规范要求 2 核对 3 评估 (l)护士洗手，解释 (2)了解患者病情、合作程度、对留尿的认知和心理反应 (l)护士：洗手，戴口罩 (2)用物：①备齐并检查用物②集尿瓶贴标识（内容含床号、 姓名、尿检项目和起始日期、时间） 4 准备
(3)患者：了解采集尿标本的目的、方法、注意事项、配合要点，情绪稳定．无服用影响尿检验结果的食物及药物 6 5 操作 (l)核对，解释留取尿液的具体方法和注意事项 (2)将集尿瓶、清洁容器置于患者方便易取处 (3)留取尿液方法 ①从晨7时到次日晨7时将24小时内全部尿液留于集尿瓶存放（每 次倒入尿液时将防腐剂与尿液摇匀，防腐剂与尿液比例按要求加入） ②每次尿液可先排于清洁容器内，然后再收集到集尿瓶内（留尿当 日晨7时的尿液弃去，以后每次的尿液集于集尿瓶，直至次日晨7 时的最后一次尿液） (4)次日晨7时，患者留取最后一次尿液后，收取集尿瓶送检。 （如 留取24小时尿糖、尿蛋白定量，需将尿液总量记录于检查单上， 混匀尿液，留取l0ml尿标本送检） (5)标本标识正确，及时送检 4 4 10 10 10 8 6 4 2 4 4 2 2 4 6 7 8 9 10 指导 处置 洗手 观察 正确指导患者 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 (l)观察尿瓶有无渗漏，尿液的颜色、量、性质 (2)观察患者留尿的方法是否正确 (l)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则 (2)患者／家属知晓告知事项，对服务满意 (3)患者留尿的方法正确 评价 【指导内容】
1，告知患者及家属留取尿液的方法、目的和注意事项。 2．避免直接排尿于集尿瓶内而引起刺激性损伤。
3．留尿期间应保持情绪稳定，避免过度刺激和精神紧张。 【主意事项】
1、如尿量较多，应续瓶，保证尿量的准确性。 2．防止尿液被泌尿生殖道分泌物及粪使污染。 3、如集尿瓶有渗漏应立即更换。
4、如患者的留尿方法不正确应及时指导。 【相关知识】
1．防腐剂浓盐酸的作用：保护尿液在酸性环境中，防止尿中激素被氧化。用于内分泌系统检验，如17-羟类固醇、17-酮类固醇等。用法：24小时尿中共加入5～l0ml。
2、防腐剂甲苯的作用：保持尿液中化学成分不变。常用于尿糖、尿蛋白定量检查。用法：第一次尿液倒入后，每l00ml尿液加0.5%～1%甲苯2ml，使之形成薄膜覆盖于尿液表面，防止细菌污染和延缓尿液中化学成分的分解。如果测定尿液中钠、钾、氯、肌酐、肌酸等则需加 10ml。
3. 24小时尿17-羟类固醇、17-酮类吲醇、香草基苦杏仁酸测定，受饮食、药物影响。留尿前 48小时及留尿期间停用能使内源性儿茶酚胺上升的食物及药物。如四环素、水杨酸茶叶、 咖啡、香蕉、橘子及外源性儿茶酚胺等。
（四）尿培养标本采集
【目的】留取未被污染的尿标本作细菌培养及计数，为诊断泌尿系感染提供病原学依据；为治疗用药提供依据。
【用物准备】无菌带盖尿杯、无菌治疗碗、一次性清洁手套、肥皂、清水、无菌水、l0ml无菌注射器、便盆、检验单。必要时备屏风。 【操作流程及评分标准】
流程 操作要求 分值 2 2 4 3 4 4 6 3 4 6 4 10 12 4 2 4 4 4 4 2 4 2 1 职业规范 查对医嘱 符合护士职业规范要求 2 核对 3 评估 (1)护士洗手，解释 (2)了解患者病情、性别、意识、配合程度及心理反应 (3)患者排尿情况、膀胱充盈度、局部皮肤情况 (l)护士：洗手，戴口罩 (2)用物：①备齐并检查用物②无菌带盖尿杯贴标识（内容含床号、姓名、尿检项目和时间） (3)患者：了解采集尿标本的目的、方法、注意事项、配合要点， 情绪稳定 (4)环境：整洁安静、温湿度适宜，光线充足，关闭门窗、屏风遮挡 (1)核对，向患者做好解释。询问是否有尿意 (2)协助患者双下肢屈曲外展、臀下置便盆 (3)肥皂水清洗外阴，清水冲净，再用无菌水冲洗外阴。男性患者应将包皮翻开冲洗 (4)嘱患者自行排尿，弃去前段，留取中段尿液于无菌治疗碗内。护士用无菌注射器从无菌治疗碗内取l0mL屎液注入无菌带盖尿杯内，盖紧 (5)擦干外阴，撤离便器 (6)协助患者穿好衣裤 (7)标本标识正确，及时送检 (8)取舒适位，整理床单位 正确指导患者 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 (l)观察患者排尿是否通畅、有无膀胱刺激征 (2)观察尿液性质、颜色 4 准备 5 操作 6 7 8 9 指导 处置 洗手 观察
10 评价 (1)遵循标准预防、消毒隔离、无菌的原则 (2)患者／家属知晓告知事项，对服务满意 (3)操作者动作熟练、准确，患者配合 2 2 2 【指导内容】
1．留取中段尿标本必须是晨起第一次尿，有明显尿意时方可留取。 2．解释取平卧位、双下肢屈曲外展位的目的。 【注意事项】
1．尿标本应在使用抗菌药物之前或停用抗菌药物5天后留取。 2．留取中段尿前须憋尿4～6小时。
3．不可使用尿袋内的尿液，不可经尿袋、导尿管留取尿液。 【相关知识】
中段尿细菌定量培养菌落计数≥105/Tr1l，排除假阳性，则可确诊泌尿系感染。
二十一、痰标本采集
【目的】根据医嘱采集患者痰标本，进行临床检验，为诊断和治疗提供依据。 【用物准备】治疗盘内放痰盒、无菌集痰器、24小时痰标本（备广口集痰器）、化验单（将化验单附联贴于标本容器）、温水、漱口水（复方硼砂溶液或朵贝儿溶液），昏迷患者或不合作患者另备吸引器、特殊无菌瓶、吸痰管、胶布、生理盐水、无菌手套，必要时备开口器、压舌板。
【操作流程及评分标准】 流程 操作要求 分值 2 4 2 2 2 2 2 2 2 1 职业规范 符合护士职业规范要求 (1)护士洗手，核对，解释 (2)患者一般情况、临床诊断及目前治疗情况 (3)患者口腔粘膜及咽部情况 (4)患者理解能力及配合程度 (l)护士：洗手、戴口罩 (2)用物：检查备齐用物，将检验单附联贴于标本容器上 ‘ (3)患者：理解并配合操作 (4)环境：整洁、安全 2 评估 3 准备
4 操作 2 (l)携用物至患者床前 4 (2)核对，解释 (3)标本采集 常规标本（36分）：①晨起协助患者清水漱口；②指导患者深吸气， 36 用力咳出气管深处痰液留于清洁容器 24小时痰标本（36分）：①在容器上注明留取的起止时间；③指导 36 患者将24小时痰液全部留在容器中 36 痰培养标本（36分）：①协助患者晨起用漱口液和清水先后漱口， 深吸气；②用力咳出气管深处痰液，留于无菌容器中 4 (4)婴幼儿、昏迷患者咳嗽反射消失，不能将痰液吐出者，协助患 者取适当体位，由下向上叩击患者背部，应用痰液收集器按吸 痰法收集标本 4 (5)根据患者需要予以漱口或口腔护理 4 (6)协助患者取舒适卧位，整理床单位 4 (7)核对，标本立即送检 正确指导患者 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 观察患者病情、痰液情况并记录 (l)操作规范、熟练、节力 (2)痰液标本符合要求，未混入唾液、漱口水及鼻涕 (3)体现人文关怀 (4)患者／家属知晓告知事项，对服务满意 4 4 2 4 2 2 2 2 5 6 7 8 指导 处置 洗手 记录 9 评价
【指导内容】
1．告知患者检查目的、采集方法、采集时间。
2．指导患者痰标本采集的方法、注意事项及配合方法。 【注意事项】
1．护士在采集过程中要注意根据检查目的选择正确的客器。 2．患者做痰培养及痰找瘤细胞检查时，应及时送检。
3．痰标本采集应选择在晨起饭前进行，要求留取气管深部的第一口痰液，以保证标本质量 霉．留取痰培养标本时，应严格无菌操作，避免因操作不当污染标本，影u刚佥验结果。 5.注意漱口的质量，要有效去除口腔中杂质，不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。 6. 24小时痰标本留取时，需将24小时痰液留在容器中，并在容器上注明起止时间。 【相关知识】
1．痰液：是指气管、支气管和肺泡所产生的分泌物，大多为清晰、水样。 2．痰标本分类：常规痰标本、痰培养标本、24小时痰标本三种。
3. 24小时痰标本留取及方法：①时间：晨起漱口后（早7点）第一口痰起至次晨起漱口后（早7 点）第一口痰止。②方法：24小时痰液全部收集在痰盒内。
二十二、咽拭子标本采集
【目的】取患者咽部及扁桃体分泌物做细菌培养或病毒分离，以协助诊断。
【用物准备】治疗盘内放无菌咽拭子培养管、试管夹、漱口水、压舌板、化验单、打火机或火柴、酒精灯、手电筒。 【操作流程及评分标准】 流程 操作要求 分值 2 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 4 4 6 15 6 6 6 4 4 4 2 4 2 2 2 2 1 职业规范 符合护士职业规范要求 (l)护士洗手，核对，解释 (2)患者一般情况、临床诊断及目前治疗情况 (3)患者口腔粘膜和咽部感染情况 (4)患者进食时间，避免餐后2小时内采集标本 (5)患者理解能力及配合程度 (1)护士：洗手、戴口罩 (2)用物：检查备齐用物，检验单附联贴于标本容器上 (3)患者：理解并配合操作 (4)环境：整洁、安全、光线充足 (1)携用物至患者床前 (2)核对，解释 (3)点燃酒精灯 (4)嘱患者张口发“啊”音，必要时使用压舌板 (5)用培养管内的长棉签轻柔迅速地擦拭两腭弓、n因及扁桃体分泌物 (6)试管口在酒精灯火焰上消毒 (7)槁签插入试管中，塞紧 (8)协助患者取舒适体位，整理床单位 (9)核对，标本立即送检 正确指导患者 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 流动水洗手 观察患者病情并记录 (1) 操作规范、熟练、节力 (2)严格遵守无菌操作原则，标本无污染 (3)体现人文关怀 (4)患者／家属知晓告知事项，对服务满意 2 评估 3 准备 4 操作 5 6 7 8 指导 处置 洗手 记录 9 评价 【指导内容】告知患者检查目的、采集方法、采集时间。 【注意事项】
1．操作过程中，应注意瓶口消毒，保持容器无菌。 2．最好在使用抗菌药物治疗前采集标本。
二十三、生命体征监测
【目的】协助诊断，为预防、治疗、康复和护理提供依据。
1．测量体温：动态监测体温变化，判断体温有无异常，分析热型及伴随症状。 2．测量脉搏：动态监测脉搏变化，判断脉搏有无异常，间接了解心脏情况。 3．测量呼吸：动态监测呼吸变化，判断呼吸有无异常，了解患者呼吸功能情况。
4．测量血压：动态监测血压变化，判断血压有无异常，间接了解循环系统的功能状况。 【用物准备】治疗盘内备：容器2个（一个盛放己消毒的体温计、另一个盛放测温后的体温计含消毒液纱布、秒表、记录单、笔、血压计、听诊器、弯盘，必要时备棉花。 【操作流程及评分标准】