（5） 《医院感染管理办法》，卫生部颁发，2006年；
（6） 《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995），国家技术监督局颁发； （7） 宜昌市中心医院发布的有关血液净化的相关文件； （8） 宜昌市中心医院血液净化中心，质量管理体系文件。 2、质量检查方案
检查标准1：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。 改进措施：
参照《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》要求。配置血液净化中心医生、护士、技师；配置透析治疗间、治疗室、水处理间、工作人员及患者更衣室、接诊区、医务人员办公室、污染室等。
检查标准2：有质量管理制度落实措施保障安全。
改进措施：中心依据依照医疗原则、卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况，制定规范的质量管理体系。包括： （1）血液透析中心消毒隔离制度 （2）复用室工作制度
（3）医院感染检测以及传染性疾病上报制度 （4）透析器透析管路重复使用工作制度 （5）透析室消毒细则
（6）血液透析中心（室）应急预案 （7）医疗废物管理制度 （8）医疗垃圾管理制度 （9）肾脏病诊治指南 （10）医院感染控制文件 （11） 医疗质量规范 （12） 血液净化护理质量规范 （13） 维修工作制度 （14） 医疗设备操作规程 （15） 反复使用用品合格使用标准
上述制度有明确的责任人、记录资料、考核方式。
检查标准3：严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 改进措施：
（1）中心在医院感染方面接受医院医院感染办公室的管理和监督，制定专门制度，填写质量记录。
（2）中心有完整的应急管理预案及《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》。
（3）临床工作中出现的问题，比如透析中寒战高热、超滤异常、电导度异常、患者不适等情况，分析原因，由医疗、护理、和设备工程师进行改进 检查标准4：血液透析机与水处理设备符合要求。 改进措施：
（1）中心配备专职设备工程师，负责保证血液透析机与水处理设备处于正常的工作状态。 （2）中心制定“维修工作制度”，对设备的维护、检查有明确的规定。
检查标准5：透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
改进措施：
（1）透析液的配制符合要求：透析液粉剂购自正规企业，由专职人员在配液室配置，每次检测比重、离子和电导度；
（2）透析用水化学污染物检测：由工程师定期送检； （3）透析液细菌检测：每月一次，由护士进行采样送检。 （4）透析液内毒素检测：由工程师定期送检。
（5）质量控制小组依照上述要求进行检查，依据自身质量检查和外部质量检查结果，由相关责任部门对不能达标的结果寻找原因，进行改进。
（十六）新生儿病室质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。 考核方法改进措施：
（1）加强新生儿病房能力建设，按照新生儿病室的设置要求，建立了新生儿急症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等并严格管理。力争做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足工作需要。
（2）加强病房建设，达到每张床位占地面积不少于3m2，床间距不少于90cm，NICU每张床位占地面积不少于一般婴儿床位的2倍的标准。 检查标准2：有质量管理制度落实措施保障安全。
考核方法：查阅质量管理制度及资料，了解措施落实情况。 改进措施：
（1）建立完整的医疗质量管理监测体系，定期检查考核，对医疗、护理、病历、院内感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施并备案。及时纠正疏漏，杜绝差错隐患，保障安全。
（2）制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣，医疗质量的检查考核的结果与专业组、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩。
（3）健全院内感染管理制度和传染病管理制度和疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
（4）加强安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保新生儿患者就医安全。
检查标准3：严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 考核方法：查看各项监测记录和预案。 改进措施：
（1）定期组织医护人员学习母婴同室和新生儿室医院感染监控制度与操作流程，掌握常见应急预案。
（2）严格执行消毒隔离制度，病房（室）入口处设置洗手设施，工作人员入室前严格洗手、消毒、更衣、换鞋。
（3）认真做好空气温湿度、工作台面、医护人员手、紫外线消毒、沐浴水温、奶具消毒监测记录。
（4）有专人负责，每月对空气、地面、医护人员手、各种器械、管道进行采样监测病原体，班班消毒并记录。
（5）新生儿包被、洗澡巾、奶具一用一消毒；备皮刀专人专用，一用一消毒。
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