④尊重患者的民族习惯及宗教信仰的规定
1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。医纠办
①***中医医院首诉负责制
②设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式的文件 ③门诊、急诊及各病区设臵投诉意见箱、公布投诉方式、电话 ④完善近3年来处理患者投诉记录资料
1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。总务科 ①“营养食堂”牌、糖尿病、高血压病、肝病、肾病病人的饮食指导宣传资料（上墙），护理人员掌握饮食指导
1.2.5 执行?无烟医疗机构标准（试行）?及?关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定?。孟主席
①?无烟医疗机构标准（试行）?文件
②?关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定?文件 ③***中医医院禁烟工作实施方案 ④院内各公共场所张贴禁止吸烟标识。
三、应急管理（9分）
1.3.1、根据?中华人民共和国传染病防治法?和?突发公共卫生事件应急条例?等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（2分）保健科 ??中华人民共和国传染病防治法? ②?突发公共卫生事件应急条例?
③专门部门（公共卫生科）负责传染病管理工作的院部文件 ④传染病管理工作制度
⑤对传染病管理定期监督检查、总结分析资料（2014-2014年，每半年一次） ⑥门诊传染病信息登记资料
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⑦住院部传染病信息登记资料
1.3.2、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分）
1.3.2.1、医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。医政科 ?应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务 ?2015年上级部门设立我院为手足口病防治点的文件 ③2015年我院临时设立手足口病防治点的文件 ④2015年我院手足口病防治实施方案 ⑤2015年手足口病防治人数统计表
1.3.2.2、有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。医政科 ?应急预案
?应急预案执行的流程
③公共卫生科（医务科？）负责应急管理工作的院部文件 ④医院总值班应急管理的职责和流程
⑤各部门、各科室负责人在应急工作中的职责与任务 ⑥各负责人、总值班要知晓应急预案及本部门、本岗位的职责
1.3.3、加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分）
1.3.3.1、设立有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。医政科 ①医院应急工作领导小组
1.3.3.2、完善院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。医政科
①院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制（有明确的协调部门和协调人） 1.3.3.3、有应急队伍，并建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。人员构
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成合理，职责明确。医政科 ①应急队伍结构 ②应急队伍的职责
③建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍
1.3.4、明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。医政科 ?医院应急指挥系统 ?各类应急预案 ?应急响应机制 ④各种专项预案
⑤不同突发公共突发事件的标准操作程序
1.3.5、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.3.5.1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。保卫科、医政科 ?2013年安全知识及应急技能培训及考核计划
②2013年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单 ③2014年安全知识及应急技能培训及考核计划
④2014年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单 ⑤2015年安全知识及应急技能培训及考核计划
⑥2015年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单 ⑦应急技能 ⑧防灾技能
⑨医务人员掌握应急技能及防灾技能
1.3.5.2、医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。保健科
?2014年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片
?2015年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练
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的通知、方案、相片
?2014年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片
四、临床医学教育及科研（7分）资料目录
1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（2分）科教科
?***中医医院中医药人员培训制度 ②2013年基层医疗机构中医药人才培训方案 ③2014年基层医疗机构中医药人才培训方案 ④2015年基层医疗机构中医药人才培训方案
1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。（2分）科教科
?***医学院校医学生的中医临床教学和实习任务联系函 ②***中医医院教学保障制度
③任命***等同志负责教学管理工作的文件 ④***中医医院实习教学管理手册
⑤2013-2015年实习生花名册、实习轮科表
1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。（1分）科教科 ?***中医医院卫生技术人员的继续医学教育工作保障制度。
1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。（2分）科教科 ?制定鼓励医务人员参与常见病、多发病相关调查研究工作的制度和办法 ??***?科研资料 ③?***?论文
第二章 患者安全（30分）资料目录
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