E.心包穿刺
29.首先考虑的诊断是
A.张力性气胸 B.失血性休克 C.神经性休克 D.心源性休克 E.损伤性休克 30.最合适的处理是
A.快速输血 B.止痛 C.缝合胸壁伤口 D.紧急开胸探查 E.吸氧
【练习题答案】
1.D 2.B 3.D 4.D 5.C 6.C 7.D 8.D 9.C 10.E 11.A 12.E 13.D 14.B 15.D 16.D 17.A 18.D 19.A 20.D 21.C 22.C 23.D 24.E 25.D 26.D 27.D 28.E 29.D 30.D
多器官功能障碍综合征
一、概论
多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。 1.病因 ①各种外科感染引起的脓毒症；②严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水；③各种原因的休克，或心跳、呼吸骤停复苏后；④各种原因导致的肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤；⑤合并脏器坏死或感染的急腹症；⑥输血、输液、药物或机械通气。
2.发病机制 目前未完全明了。但已认识到各种炎性介质、细胞因子的参与加剧了SIRS并导致MODS。
3.临床表现 临床上MODS有两种类型。
（1）速发型 是指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。
（2）迟发型 是先发生一个重要器官或系统的功能障碍，如心血管、肾或肺的功能障碍，经过一段较稳定的维持时间，继而发生更多的器官、系统功能障碍。
4.预防和治疗 ①积极治疗原发病；②重点监测病人的生命体征；③防治感染；④改善全身情况和免疫调理治疗；⑤保护肠黏膜的屏障作用；⑥及早治疗首先发生功能障碍的器官。
二、急性肾衰竭
急性肾衰竭（acute renal failure， ARF）是指由各种原因引起的急性肾功能损害，在短时间内（几小时至几日）出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合病症。最突出的表现是尿量明显减少。
正常成人每天的尿量为1000～2000ml，若少于400ml/d称为少尿，少于100ml/d为无尿。
非少尿性急性肾衰竭：每日的尿量超过800ml，但血中尿素氮、肌酐呈进行性升高。多见于手术和创伤后。
1.病因
（1）肾前性 各种原因引起肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿。早期属功能性的，如不及时处理，可发展成实质损害，导致肾性肾衰。
（2）肾性 各种原因引起的肾实质急性损害，主要病变为肾缺血和中毒，主要表现形式为急性肾小管变性坏死。
（3）肾后性 由两侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降，梗阻时间过久亦引起肾实质急性损害，形成肾性肾衰。
3.临床表现
（1）少尿或无尿期 一般7～14天，最长1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段。
①水电解质和酸碱平衡失调 a.水中毒：肾小球滤过率降低，体内水份大量积蓄，导致心力衰竭、肺水肿、脑水肿等；b.高钾血症：是少尿期最重要的电解质失调，引起ARF死亡的常见原因；c.镁血症：ARF时，血镁、血钾平行改变；d.高磷血症和低钙血症：ARF时会发生血磷增高，并与钙结合为不溶解的磷酸钙，影响钙的吸收，出现低钙血症。血钙过低会引起肌抽搐，并加重对心肌的毒性作用；e.低钠血症：主要为水过多所致。呕吐、腹泻、出汗引起钠丢失过多，肾小管重吸收障碍等也是导致低钠血症的原因；f.低氯血症：钠、氯是在相同比例下丢失，低钠血症常伴有低氯血症；g.代谢性酸中毒：无氧代谢增加，酸性代谢产物不能排除，肾小管损害以及丢失碱基和钠盐过多，泌H＋过多及其与NH3结合的功能减退，导致体内酸性代谢产物积聚。表现为呼吸深快，面色潮，呼吸带有酮
味。
②代谢产物积聚 蛋白质代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中，称氮质血症(azotemia)。出现恶心、呕吐、意识障碍，甚至昏迷。
③全身并发症 由于ARF所致的一系列病理生理改变以及尿毒症毒素在体内的蓄积，可以引起全身各系统的中毒症状。
（2）多尿期 在少尿或无尿后的7～14天，当24小时尿量增至400ml以上，即为多尿期开始。一般历时14天。每天尿量可达3000ml以上。在开始的第1周，肾小管上皮细胞功能未完全恢复，虽尿量增加，但血尿素氮、血肌酐及血钾仍继续升高，尿毒症症状无明显改善。肾功能进一步恢复、尿量大幅度增加后，又可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象，由于病人体质差，可因低血钾或感染而死亡。
整个过程须数月方能恢复。
4.肾前性和肾性肾衰竭的鉴别（表5-5-1）
表5-5-1 肾前性ARF与肾性ARF的鉴别
项目 肾前性ARF 肾性
ARF
尿比重 > 1.020 ～
1.010
尿渗透量（压）（mmol/L） > 500 ～300 尿钠浓度（mmol/L） < 10 > 20 尿肌酐/血肌酐 > 40 < 20 肾衰竭指数* < 1 > 1 钠排泄分数** < 1 > 1 尿沉清 透明管型 棕色
颗粒管型
*尿钠/（尿肌酐/血肌酐）
**（尿钠〓血肌酐）/（血钠〓尿肌酐）〓100 5.治疗
（1）少尿期治疗 原则是维持内环境的稳定。
①限制水分和电解质 严格记录24小时出入量（包括尿液、粪便、引流物、
呕吐物和异常出汗量）。原则是量出而入，宁少勿多。每天体重减少0.5kg为佳。
根据“显性失水（包括尿液、粪便、引流物、呕吐物等）＋非显性失水（皮肤、呼吸道挥发的水分，一般在600～1000ml/d））－内生水（代谢产生，约400～500ml/d）的公式为补液依据。严禁补钾，除了纠正酸中毒外一般不补钠，注意适当补钙。
②预防和治疗高血钾 严格控制钾的摄入。当血钾＞5.5mmol/L时，以10％葡萄糖酸钙20ml静滴（以钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用），也可用5％碳酸氢钠100ml或25g葡萄糖＋胰岛素6U静滴（使钾离子进入细胞内）。当血钾＞6.5mmol/L时，可血液透析，或口服钙型离子交换树脂等。
③纠正酸中毒 当血浆[HCO3]低于15mmol/L，用5％碳酸氢钠100ml～200ml静滴，血液透析是治疗严重酸中毒的最好方法。
④维持营养供给热量 补充低蛋白、高能量、高维生素，目的是减少蛋白质分解，减缓血尿素氮、血肌酐及血钾的升高。
⑤控制感染 选用对肾无毒或毒性小的抗生素。
⑥血液净化 根据血液与透析液间浓度梯度和溶质通过膜的扩散渗透原理，快速清除体内过多的水分、电解质和代谢产物；缺点是需建立血管通路、可加重出血倾向。血液净化的适应证：血肌酐超过442umol/L，血钾超过6.5mmol/L，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，出现水中毒症状和体征。
常用的血液净化分为三种：血液透析、连续性肾替代治疗和腹膜透析。 （2）多尿期治疗 原则为保持水电解质平衡，控制氮质血症，增进营养，补充蛋白质，预防治疗感染，治疗原发病和防治各种并发症。体液补充一般以前一天尿量的2/3或1/2计算，当尿量＞1500ml时，可酌量口服钾盐，超过3000ml时，应补充3～5g/d钾盐。还应适当补充胶体，以提高胶体渗透压。 【练习题】 A1型题
1.急性肾衰竭少尿是指成人24小时尿量
A.<400ml B.<450ml C.<500ml D.<600ml E.<800ml 2.急性肾衰竭无尿是指成人24小时尿量
A.完全无尿 B.<50ml C.<100ml D.<400ml E.以上都不是 3.急性肾衰竭少尿或无尿期出现水中毒的主要原因是
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