2009陕西省建设工程工程量清单计价规则(A4)

序号 签证及索赔项目名称 计量单位 数量 单价(元) 合价(元) 索赔及签证依据 - - 本页小计 合 计 注:签证及索赔依据是指经双方认可的签证单和索赔依据的编号。

费用索赔申请(核准)表

工程名称: 专业: 编号:

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致: (发包人全称) 根据施工合同条款第 条的约定,由于 原因,我方要求索赔金额(小写) 元,(大写) 元,请予核准。 附:1. 费用索赔的详细理由和依据: 2. 索赔金额的计算: 3. 证明材料: 承包人(章) 承包人代表 年 月 日 复核意见: 根据施工合同条款第 条的约定,你方提出的费用索赔申请经复核: □不同意此项索赔,具体意见见附件。 □同意此项索赔,索赔金额的计算,由造价工程师复核。 监理工程师 年 月 日 复核意见: 根据施工合同条款第 条的约定,你方提出的费用索赔申请经复核,索赔金额为(小 写) 元,(大写) 元。 造价工程师 年 月 日 审核意见: □不同意此项索赔。 □同意此项索赔,与本期进度款同期支付。 发包人(章) 发包人代表 年 月 日 注:1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。

2.本表一式四份,由承包人填报,发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。

现场签证表

工程名称: 专业: 编号:

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施工部位 日 期 致: (发包人全称) 根据 (指令人姓名) 年 月 日的口头指令或你方 (或监理人) 年 月 日的书面通知,我方要求完成此项工作应支付价款金额为(小写) 元,(小写) 元, 请予核准。 附:1. 签证事由及原因: 2. 附图及计算式: 承包人(章) 承包人代表 年 月 日 复核意见: 你方提出的此项签证申请经复核: □不同意此项签证,具体意见见附件。 □同意此项签证,签证金额的计算,由造价 工程师复核。 监理工程师 年 月 日 复核意见: □此项签证按承包人中标的计日工单价计算,金额为(小写) 元,(大写) 元。 □此项签证因无计日工单价,金额为(小写) 元,(大写) 元。 造价工程师 年 月 日 审核意见: □不同意此项签证赔。 □同意此项签证,价款与本期进度款同期支付。 发包人(章) 发包人代表 年 月 日 注:1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。

2.本表一式四份,由承包人在收到发包人(监理人)的口头或书面通知后填写,发包人、监理人、造价咨询人、

承包人各存一份。

工程款支付申请(核准)表

工程名称: 专业: 编号:

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致: (发包人全称) 我方于 至 期间已完成了 工作,根据施工合同 的约定,现申请支付本期的工程款额(小写) 元,(大写) 元,请予核准。 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 名称 累计已完成的工程价款 累计已实际支付的工程价款 本周期已完成的工程价款 本周期完成的计日工金额 本周期应增加和扣减的变更金额 本周期应增加和扣减的索赔金额 本周期应抵扣的预付款 本周期应扣减的质保金 本周期应增加或扣减的其他金额 本周期实际应支付的工程价款 金额(元) 备注 承包人(章) 承包人代表 年 月 日 复核意见: □与实际施工情况不相符,修改意见见附件。 □与实际施工情况相符,具体金额由造价工程师复核。 监理工程师 年 月 日 审核意见: □不同意。 □同意,支付时间为本表签发后的15天内。 发包人(章) 发包人代表 年 月 日 注:1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。

2.本表一式四份,由承包人填报,发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。

复核意见: 你方提出的支付申请经复核,本周期已完成工程款额为(大写) 元,(小写) 元,本期间应支付金额为(大写) 元,(小写) 元。 造价工程师 年 月 日 5.2 表格使用规定

5.2.1 工程量清单与计价采用统一格式。

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