?瞳孔：评估患者瞳孔大小和对光反射的反应。瞳孔大小：以阿
拉伯数字记录，单位为mm；对光反射：以“灵敏”、“迟钝”、“消失”描述
?伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重
度”描述；必要时，在特殊护理记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果
?伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗
液时，在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果
?呕吐：用“一般”、“喷射性”等描述性状、量，在特殊护理记录
栏中详细记录该症状、处理方法和效果
?肌力：按实际评估填写
?肌张力：在表格中以“高”、“低”、“正常”等来表示
?体位：按照病情的需要或是患者的自动体位，在空格处以“平
卧”、“半坐卧位”等表示 相关知识链接
69. （1）肌力：是指肌或肌组织主动收缩的力量，检查肌力主要采取两种方式：
1）方法一：嘱患者随意活动关节，观察活动的速度、幅度和耐久度，并施加阻力与其对抗
2）方法二：让患者维持某种姿势，检查者施力使其改变 肌力临床通常分为六级
?0
级：无肌收缩，无关节活动
?1?2?3?4?5
级：轻度肌收缩，无关节活动
级：有肌收缩，关节有活动，但不能对抗引力 级：可对抗引力，但不能抗拒阻力
级：对抗中度阻力时，有完全关节运动幅度，但肌力较弱 级：肌力正常
肌张力：是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。检查主要触摸肌肉的硬度和被动活动时有无阻力。如有无关节僵硬、活动受限和不自主运动，被动活动时的阻力是否均匀一致等 妇科专科护理记录单书写说明
?腹痛：如无则在表格中以“无”来表示，如有异常可用简单的文
字“腹痛”描述，或在特殊情况记录栏中描述出疼痛的部位、范围、程度、伴随症状、缓解方式等
?伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重
度”描述；必要时，在特殊情况记录栏中作出相应记录
?伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗
液时，在特殊情况记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果
?留置导尿、术后留置镇痛泵：如无则不用填写；如有且通畅则
在表格中以“通畅”来表示；如有异常可用简单的文字描述，拔管时写“拔管”
?阴道分泌物：以“正常”、“异常”表示，并在特殊情况记录栏中
具体描述出性状，如“血性”、“豆腐渣样”等
?阴道流血：在“出”的“内容”栏内记录“阴道出血”、“量”栏内记录
出血量即可，其具体性状可与于“特殊情况记录”栏 产科专科护理记录单书写说明
?乳房情况：主要观察有无乳腺炎、乳房胀痛等情况，如无异常
体征以“（—）记录，有异常者启用产后乳房胀痛护理，在特殊情况记录栏中作出相应记录
?泌乳情况：以“少”、“中等”、“多”等描述 ?宫底高度（u-Fb)：以横指为单位，u-0
表示平脐，脐下一指以
u-1、脐以上一指以u+1表示
?子宫收缩：以“硬”、“柔软”描述
?伤口：在“伤口”上面的空白处填写“腹部”或“会阴”以作区别。
在对应的空格处填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述，如有特殊需详细描述者则在“特殊情况记录”栏描述具体情况
?阴道出血：在“出”的“内容”栏内记录“阴道出血”，“量”栏内记录
出血量即可，其具体性状可写与“特殊情况记录”栏
70. 回产休区首次记录须以分子式记录出血量，分子表示产时出血，分母表示现在出血量，如产时或术中失血100ml,现出血10ml,表示为“产时100\\10”或“术中100\\10”，随后则记录每次观察到的出血量，统计产后24小时内的阴道出血情况，用红笔记录在格内，如24小时出血300ml可记录为“300\\24h”,24h后无异常可不记录
书写要求
71. 产科专科护理记录是护士根据医嘱和产科护理常规，对分娩后的产妇住院产褥康复期护理过程的客观记录，要求实事求是、动态记录、有观察、护理则记录，无则不记录
72. 从产妇分娩后返回产休区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、宫底高度、阴道流血等，防止发生产后出血
73. 阴道分娩产妇记录：产后4小时内每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，统计产后24小时阴道出血量。有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量并随时记录
剖宫产产妇记录
?术后
2h内每0.5h、6h内每1h观察记录生命体征、宫底高度、
子宫收缩、伤口、阴道流血等情况1次。24h内班班记录，按常规观察宫缩及阴道流血情况，统计产后24h阴道出血量。24h后每天记录一次至术后第二天，有特殊情况则随时记录
?顺产后回产休区测血压一次；剖腹产后监测脉搏、血压、血氧
饱和度至术后6h或根据医嘱和病情变化进行心电监护并客观记录
74. 出院前对产妇进行相应各项目评估，如乳房情况、