第四章 常见的输血不良反应
输血不良反应是指在输注血液制品的过程中或输注后，受血者发生了与输血相关的新的异常表现或疾病。输血不良反应发生率可达1％~10％，即使按照严格标准执行献血者挑选、血液采集、加工和贮存，发生与输血相关不良反应的几率仍然存在，甚至危及生命。临床医生对输血不良反应要有充分认识，并应能积极避免、及时正确处理输血不良反应，保证临床输血安全。
根据输血不良反应发生的缓急和临床表现，将输血不良反应分为急性输血反应和迟发性输血反应两种类型。各种类型输血不良反应具有相应的临床表现及处理原则、方法。
一、急性输血反应
急性输血反应是指发生于输注血液制品过程中或输注后24小时内的输血不良反应。分为急性免疫性输血反应和急性非免疫性输血发应两种。其中急性免疫性输血反应是由于供受者血型抗原－抗体不合引起的，包括ABO血型不合、Rh血型不合等导致的急性溶血反应；因白细胞抗体产生的发热性非溶血反应；IgA抗体介导的过敏性休克反应；输入抗受者白细胞或血小板抗体的血液导致的输血相关性肺损伤及荨麻疹等。急性非免疫性输血反应是由于某些非血型抗原-抗体反应引起的，包括因血制品污染导致的高热、甚至感染性休克；循环超负荷导致的急性充血性心力衰竭；血细胞因理化因素破坏发生的溶血反应；空气栓塞及输入大量库存血导致的枸橼酸钠中毒等。
根据临床表现及病情严重程度的不同，临床上常将急性输血反应分为三种。 （一）轻度反应。
患者在输血数分钟内出现皮肤反应，如：皮疹、荨麻疹伴有皮肤瘙痒。 其常见的处理方法是： 1.减慢输注血液制品速度。
2.肌注抗组胺药物（如氯苯那敏0.1 mg/kg）。一般经以上处理30 min后症状缓解，可继续以正常速度输血，如30 min内无临床病状改善或有恶化，则按照中重度反应处理。
3.一般应在输注血液制品前30 min预防性给予抗组胺药物，如氯苯那敏0.1mg/kg，肌注或静注，或异丙嗪50mg,口服。
（二）中重度反应。
患者一般在输注血液制品30～60 min内出现发热、寒战、面色潮红、荨麻疹、皮肤剧烈瘙痒、烦躁、心跳加快，轻微呼吸困难及头痛。其常见的处理方法如下：
1.立即停止输血，更换输注器械，以生理盐水保持静脉通路通畅。
2.将输血器械及剩余血液、新鲜的尿样及从另一只手臂采集的血样（一份抗凝，一份不抗凝）送血库和检验部门分析。
3.肌注抗组胺药物（如氯苯那敏0.1 mg/kg或与之相当的其他药物）。口服（对乙酰氨基酚10 mg/kg）或肛塞退热药物（如吲哚美辛栓50～100 mg）。
4.若出现过敏反应症状，如支气管痉挛和哮喘等，静注皮质类固醇药物。一般经以上处理15 min后症状改善，可换一袋血液重新缓慢输注，密切观察；如15 min内无临床症状改善或有恶化趋势，则按照有生命危险的反应处理。
5.对于反复定期输血患者、曾有两次以上输血相关的非溶血性发热反应者，应减慢输血速度并且可在输血前60 min预防性给予退热药物。如果条件允许，可采用去除白细胞或过滤的红细胞和血小板。
（三）有生命危险的反应。
常见急性血管内溶血，细菌污染及败血症休克，液体超负荷，过敏性休克，输血相关肺损伤等。
1.急性血管内溶血：急性血管内溶血是由于输注血型不合红细胞导致。患者血浆中抗体与输注的异型血红细胞发生溶血反应。主要见于ABO血型不合，其他的血型不合也有发生，如Rh血型等。即使少量异型血（5～10ml）输注也可以引起严重的溶血。临床表现为发热、寒战、心率增快、低血压休克、呼吸急促或呼吸窘迫、头痛、烦躁焦虑、腰背疼痛、少尿、血红蛋白尿、DIC。处理方法如下。
（1）立即停止输血，更换输注器械，以生理盐水保持静脉通路通畅。 （2）保持呼吸道通畅，并给予高浓度面罩吸氧。
（3）循环支持：输注生理盐水20～30 mg/kg，保持血容量和收缩压；如果需要可用强心剂及升压药支持血循环，如肾上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺。
（4）预防肾功能衰竭，在保持血容量及血压稳定前提下用利尿剂，如速尿1～2 mg/kg。 （5）监测凝血状态，预防及纠正DIC。
（6）核查血液标签及送检样本：将输血器械及剩余血液、新鲜的尿样及从另一只手臂采集的血样（一份抗凝，一份不抗凝）送血库和检验部门。核查交叉配血及血型，监测肾功能及血常规变化，直接抗人球蛋白试验检测抗体，并进行血气分析、尿潜血、血红蛋白尿及胆红素水平检查。
（7）出现过敏反应症状，如支气管痉挛和哮喘等，静注糖皮质类固醇药物。
2.细菌污染及败血症休克：一般在输注开始后迅速出现症状，也可延迟至数小时后发生。表现为突起高热寒战和低血压。处理方法如下。
（1）发现症状立刻停止输注，将输血器械及剩余血液作细菌培养及药敏试验，所输血液行涂片染色检查。
（2）应用广谱抗生素。
（3）如发生休克，积极进行抗休克治疗。
3.液体超负荷：输血速度过快可导致液体超负荷，引发急性心衰和肺水肿。尤其易发生于严重慢性贫血患者及以往有心血管疾病者。对此类患者应减慢输血速度。
4.过敏性休克：输血相关的过敏性休克相对比较罕见。典型情况发生在血浆置换时使用
大量新鲜冰冻血浆。另外任何血制品均可使IgA缺陷受血者发生过敏反应。常在输血开始后数分钟后产生。典型表现为心功能衰竭，心率加快、低血压、休克、呼吸困难、呼吸窘迫，患者常焦躁不安。处理方法如下。
（1）立即停止输注。
（2）应用抗组胺药物（如氯苯那敏0.1 mg/kg或与之相当的其他药物）。 （3）皮下或静注0.1%肾上腺素。
（4）对于IgA抗体阳性患者，应输注IgA阴性的血液制品。
5.输血相关性肺损伤：通常由于供者血浆中含有针对受血者白细胞的抗体。一般在输血开始后1～4小时发病，表现为快速的呼吸衰竭，肺部X线检查见弥漫性阴影。治疗上无特定方法，主要进行呼吸支持治疗。
二、迟发性输血反应
迟发性输血反应是指发生于输注血液制品后数日、数周或数月的输血相关不良反应。可分为输血传播性疾病和其他迟发性输血反应两种类型。
（一）输血传播性疾病。
献血者的血液中可能含有传染性病原体，输注血液或血液制品均有传播疾病的风险。通常输血传播疾病是指经输血传播的肝炎、AIDS、梅毒、疟疾等疾病。输血传播疾病的风险取决于采血地区感染的发病率。
1.常见的输血传播性疾病。
（1）获得性人类免疫缺陷病毒感染所致的获得性免疫缺陷综合征（Acquired Immuno-deficiency Syndrome，AIDS）。
（2）乙型肝炎（长期输血的患者应注射乙肝疫苗）。 （3）丙型肝炎。 （4）梅毒。
（5）巨细胞病毒（CMV）感染（高危人群应输注CMV阴性或去白细胞的血液成分）。 （6）疟疾。
（7）其他少见的输血传播疾病：包括人类短小病毒B19感染、EB病毒感染、锥虫病、布鲁菌病、弓形体病、传染性单核细胞增多症、莱姆病和克-雅氏病等。
2.血液筛查项目。 （1）谷丙转氨酶（ALT）。 （2）乙型肝炎表面抗原（HBsAg）。 （3）丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）。 （4）梅毒螺旋体。
（5）艾滋病病毒抗体（抗-HIV1＋2）。
3.影响因素。虽然经过严格的血液检验，但依然存在输血传播性疾病，其原因有以下几
个方面：
（1）“窗口期”。 （2）检测手段还不够先进。
（3）检测方法本身的误差可造成漏检。
（4）由于某些献血员自身的免疫力差，即便是感染了某些病原体，机体在短期内不会产生抗体，或产生抗体所需时间长，因而造成输血感染。
4.预防措施。为了保证受血者的身体健康和生命安全，加强血液全面质量管理，保障输血安全，采取预防措施如下。
（1）开展无偿献血。
（2）严格筛查：献血前对献血者进行咨询，全面健康检查，拒绝高危人群献血。严格按操作规程做好血液初、复检，对可疑标本进行第三次、第四次检测，直到结果准确无误。同时检测仪器要先进、精密度高，保证检测质量。
（3）开展成分输血：要严格掌握输血适应证，科学合理用血。 （4）积极开展自身输血。
（5）提倡应用传播疾病风险小的血液制品和生物制剂：现有的生物制剂如白蛋白，采用低温乙醇法制备，进行了病毒灭活，减少了经输血传播的疾病。某些基因重组或单克隆抗体纯化的生物制品，如重组的FⅧ、FⅨ等，没有病毒传播的风险。
（6）加强采供血质量管理。 （二）其他迟发性输血反应。
主要包括迟发性溶血反应，输血后紫癜，输血相关的移植物抗宿主病（TA-GVHD），多次输血后铁超负荷等。
1.迟发性溶血反应: 一般为血管外溶血。临床表现为发热、黄疸、贫血、偶有血红蛋白尿。一般不需要特殊处理。如有休克、DIC、肾功能衰竭发生时，则按照相应的情况进行处理。
2 .输血后紫癜：多见于女性患者，在输注红细胞或血小板后5～10天发生急性血小板减少，PLT<100×109/L。一般血小板高于50×109/L时可不特殊处理。如低于20×109/L或有明显出血表现可按照原发免疫性血小板减少症（ITP）处理。必要时应选用与患者抗原相合的血小板输注。
3.输血相关的移植物抗宿主病（TA-GVHD）：TA-GVHD是一种致死性的输血并发症。参见第五章“造血干细胞移植”。
4.铁超负荷：反复输注红细胞后，过多铁在机体累积，出现血色素沉着症，甚至导致脏器功能衰竭，尤其是心、肝功能衰竭。采用铁结合因子，如去铁胺，20～60 mg·kg－１·d－１，进行皮下注射或静脉滴注，将血清铁蛋白保持在2000μg/L水平，可以有效的减少铁在体内聚积，逆转心脏及肝脏疾病。