血液制品临床使用指南

率上升等问题。白细胞滤过器使每次输入的白细胞<5×106/L(有效率>97%),可防止上述不良反应。但床边过滤器不能满足要求。

4.血小板:由于需要多次输注,原则上选择与患者ABO血型相同的机器单采的浓缩血小板。供受者ABO及Rh血型需一致;ABO血型不一致时,血小板输注效率低。当O型血来源血小板血浆中抗A、抗B滴度高时,不能输给AB型受者。

5.红细胞:红细胞输注要求ABO及Rh配型一致。

6.粒细胞和细胞生长因子:一般不主张输注粒细胞,因为粒细胞输注可能导致发生输血相关性GVHD和增加CMV病的发生率。为促进HSCT后的白细胞与血小板的早期恢复,可应用相应的细胞生长因子。

7.CMV阴性的受者尽可能选用CMV阴性的血制品。

8.供受者血型不相合时的输血:ABO血型不合已经不是HSCT的主要障碍,但如果有选择余地,建议尽量避免ABO血型主要不合,尤其是A型供O型。

(1)供者和受者ABO血型主要不合时:即供者有受者不具备的血型抗原,如供者为A、B或AB,受者为O;供者为AB,受者为A或B。

(2)供者和受者ABO血型次要不合时:供者具有受者不具备的血型抗体,如供者为A、B或O型,受者为AB型;或供者为O型,受者为A或B型。

(3)供者和受者ABO血型双向不合时:如供者为A,受者为B;或供者为B,受者为A. 在HSCT后,随着造血的恢复,患者的血型会逐渐转为供者的血型,但血型抗体的消失需要较长的时间。对ABO血型不合的患者移植后输血应区别对待。血型小不合,HSCT后可选用与供者血型一致或O型红细胞及与受者血型一致的血小板直至血型转为供者血型。ABO血型主要不合的HSCT后可选用与受者血型一致的红细胞,或输注与供者血型一致的血小板(应确保血小板内不含供者红细胞),直至血型转换,也可全部输O型红细胞及AB型血小板。对于混合ABO血型不合,可输O型红细胞及AB型血小板。

【疗效评估】

1.红细胞:患者进行红细胞输注治疗后,如临床症状改善不明显,血红蛋白水平和红细胞比容没有提升或提升不明显,应考虑到是否患者同时存在有溶血(如AIHA)、活动性出血或疾病复发的可能,应及时给予相应检查并进行处理。

2.血小板:血小板输注无效的原因主要有四大类。

(1)HLA同种免疫反应,这在有妊娠史的女性中常见。其他免疫原因包括HPA(人类血小板抗原)同种免疫反应,ABO血型不合,存在血小板自身抗体和药物相关的血小板抗体。

同种免疫血小板输注无效主要由HLA抗体引起,不过,因为血液成份去除白细胞以及采用更积极的疗法治疗AL,其发生率已经下降。

(2)GVHD: 免疫性血小板减少性紫癜,是目前血小板输注无效的主要原因

(3)TTP/TMA:较为少见,病因和发病机制尚未阐明,可能与药物、肿瘤化疗、感染、GVHD和自身免疫性疾病等有关。

(4)非免疫性的临床因素:感染、使用抗生素和抗真菌药物治疗、DIC和脾肿大,均可引起血小板寿命缩短。其他可能的原因有:输入剂量不足、白血病复发。

【注意事项】

1.如严重贫血症状持续,可考虑再予相同剂量的浓缩红细胞进行输注。输血间隔时间应是临床医师根据病情决定。发生溶血时处理参见AIHA。

2.如发生血小板输注无效,应当对临床因素做评估,如没有发现明显的非免疫性血小板损耗的临床原因,应怀疑可能是免疫机制起作用,并做HLA抗体分析。

3.如检测到HLA抗体,应当输注HLA相合的血小板。如果不能做血清学检测或筛选,特别当输注无效和出血有关时,也应当输注HLA相合的血小板。输注不相合的血小板不会增加血小板计数,应当停止预防性输注。如发生出血,输注随机献血者或最匹配献血者的血小板(尽管不完全相合)可能会缓解出血严重程度。

4.非免疫性血小板损耗通常需要每日输注血小板,作为预防性支持,但疗效不确定。 二、其他内科疾病

除血液系统疾病外,很多内科疾病会发生大量血液丢失、血细胞生成减少或出凝血异常,需要及时输注、使用血液制品。

输注红细胞 【治疗原则】

以挽救生命和改善患者症状为目的,严格掌握适应证。并应同时治疗原发病,去除红细胞减少的病因。有可能促进机体生成红细胞,以减少输注。

【血液制品应用指征】

1.Hb<70 g/L或丢失30%~40%血容量以上(成人相当于丢失1500~2000 ml血容量)。 2.对于Hb处于70~100g/L之间的急性失血患者,结合患者的临床情况综合判断,例如患者急性失血前是否贫血,是否合并心脏和呼吸系统基础疾病,患者是否能够耐受。

3.对于已知不能耐受贫血的患者,例如老年人、存在较严重循环系统或呼吸系统疾病等情况,可考虑适当提高输血阈值,Hb<80g/L时即应输血。

【注意事项】

参见第三章“全血”、“红细胞”。急性失血后短期内血红蛋白可无明显变化,因此不能仅根据血红蛋白值决定是否需要输血。注意判断再出血风险、出血持续情况,以决定下一步输血计划。

输注凝血因子及相关血液制品

内科疾病患者有出血表现和出凝血检查异常时,根据严重程度,可输注凝血因子及相关血液制品。具体指征和用法参见本章“血液病”。

血浆置换 【治疗原则】

血浆置换是一种特殊的治疗方法,要严格掌握适应证。患者一旦确诊,尽早实施,以减少死亡率。并根据病情变化,判断置换频率和持续时间。

【血液制品应用指征】

1.各种原因引起的急性中毒:如食物、有机磷农药、药物中毒、毒鼠强中毒、重金属中毒(如砷化氢中毒)以及毒蛇咬伤等急性中毒时,若毒素蛋白结合率高或缺乏有效的排泄途径,只要临床诊断明确,应尽快行血浆置换。

2.肾脏疾病:如Goodpasture病、移植肾的急性排斥反应、小血管炎导致的肺出血或新月体肾炎、溶血性尿毒症综合征等,应尽早采用血浆置换治疗,以促进肾功能恢复。

3.血液系统疾病:如自身免疫性溶血性贫血、血栓性血小板减少性紫癜、副蛋白血症导致的高粘滞综合征。

4.自身免疫性疾病:如系统性红斑狼疮的肾脏危象、血液系统危象、神经系统危象等。 5.神经系统疾病:如重症肌无力、多发性神经根炎、系统性红斑狼疮的神经系统损害和多发性硬化等。

6.急、慢性肝衰竭:如暴发性病毒性肝炎、药物中毒性肝损害、肝昏迷等。 7.家族性高胆固醇血症:血浆置换可排除患者体内过多的胆固醇,抑制动脉粥样硬化的发展。

【注意事项】

主要不良反应与血浆输注相同,但血浆置换使用的血浆量大,会增加血源性传播疾病的可能性。

血浆用量要足够,置换次数要充分。尽量使用FFP,当FFP不能满足要求时,可考虑使用人血白蛋白代替部分血浆,此时注意凝血因子丢失导致的出血问题,双重血浆置换时凝血

因子丢失更为突出。

三、创伤与外科手术 (一)创伤。

出血是引起创伤患者最主要的死亡原因之一。创伤致急性大量失血,有效循环血容量急剧下降,出现微循环及各器官的血流灌注障碍,需及时补充血容量,恢复机体正常血容量,改善血液循环。在急性创伤患者中,约10%-20%的患者需要输血,尤其是老人与儿童。多发性创伤(包括多发性骨折,骨盆骨折)及多脏器损伤(包括肝、脾破裂、血气胸等)多需接受输血。

严重创伤患者的早期治疗主要是控制出血和快速恢复血容量。正确掌握创伤急救中的血液制品应用指征,科学合理用血,预防输血引起的并发症,重视输血后的并发症和潜在的不利因素,对提高创伤救治水平、挽救患者生命具有重要意义。

【治疗原则】

对严重创伤的患者,当发生大量失血(包括内出血)或显著出血以及创伤合并症,应通过输注血制品将血红蛋白(Hb)、血小板和凝血因子维持在一定水平,保证重要脏器的血液灌注,制止出血,为手术创造条件。

【血液制品应用指征】

1.Hb<100 g/L或失血量达血容量的30%时应及时输血;当失血量>血容量的40%时应紧急输血.

2.PLT≤20×10/L时需预防性注入血小板。如PLT≤50×10/L,对需要进行手术或侵入性检查者,应预防性输注血小板。

3.若PT和APTT时间延长大于1.5倍或输血量达全身循环血量的1~1.5倍时,应输注FFP或冷沉淀。

【注意事项】

1.大量输血的不良反应:凡24小时内输血相当于个体血容量或浓缩红细胞>10U,或1小时内输注浓缩红细胞>4U,均称为大量输血。创伤患者大量输血可出现严重不良反应。

(1)凝血异常:严重创伤和大量输血可导致凝血因子丢失和稀释,加重出血。 (2)免疫功能下降:输血可使机体生成抗体减少,抑制巨噬细胞的趋化和吞噬功能,使感染概率升高。

(3)多器官功能障碍综合征(MODS):严重创伤患者自身存在许多发生MODS的潜在危险因素,这类患者接受大量输血后更易发生MODS,输血量越大,发生率越高。

(4)酸中毒和低体温:凝血异常、酸中毒和低体温称致命三联症,应格外重视。

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