现多科
协作，医师 JCI 准备也就完成 80%（其他 20%包括火灾、意外事件报告、紧急事件处理、质量改进、
院内感染、员工资格和教育等）。病历书写不完整、不及时， JCI 涉及病人服务及信息管理的多条
标准都将不符合。所以，医生和护士应把病历书写视作 JCI 标准符合的重中之重。 1、医生与护士须密切配合，医生要熟悉护理、麻醉、急诊、 ICU、营养、康复的记录，能马上指出
各科记录所在处，包括电子记录。
2、病历必须体现多科协作，在病历检查中发现麻醉、急诊、 ICU、营养、康复记录有问题时，通知 相关科室。
3、确保现住院病人都有门诊及急诊病历：
（ 1）现有的住院患者没有门急诊病历（朋友介绍直接入院），不符合政府和 JCI 的要求，每个住院
患者都要有门急诊病历，请确保每个住院患者的门急诊病历内容齐全。
（ 2）信息可及，当医生、护士需要查看患者的门急诊信息时能及时获得。员工都要知道计算机中
可以查阅患者既往实验室检查、放射报告等。 拾、 JCI 各章节重点内容
一、 主管、领导和指导（ Governance, Leadership, and Direction, GLD） Q：医院宗旨（Mission）是什么？ A：核心价值观：患者与服务对象至上 服务理念：精湛演绎技术，关爱体现服务
使命：科技创新，服务大众，培育新人，引领未来 愿景：成为具有鲜明学科特色的国际品牌医院
二、 国际病人安全目标（ International Patient Safety Goals, IPSG） 目标一：准确确认患者身份
1、Q: 您是怎样进行患者身份辨识的？
A:全院使用统一的身份辨识方法：患者姓名+病案号。 2、Q:身份辨识工具有哪些？
A:包含有患者姓名和病案号的腕带、病历和表单等。 3、Q:在哪些时机需要进行患者身份辨识？
A:对患者进行问诊、给药、标本采集、检验、检查、输血或血制品、治疗、侵入性操作、手术、发
特殊饮食、患者转交接时。
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4、Q：对无法交流沟通的患者，如何辨识患者身份？
A: （ 1）有代理人在场时，须请在场的代理人陈述患者的姓名，然后核对辨识工具中病案号。
（ 2）无代理人在场时，医护人员须严格核对病历本、腕带、各种表单等辨识工具上面的姓名和
病案号，确保正确的操作给至正确的病人。
5、Q：对无法或拒绝佩戴腕带的患者，应如何核对患者身份？
A：严重烧伤患者将腕带粘贴在胃管上，对于不配合佩戴腕带的患者，医护人员须加强宣教，使其
佩戴。如在诊疗操作前，发现患者未佩戴腕带，须由医护人员与患者和/或患者代理人核对无
误后予以佩戴，而后再进行诊疗操作。具体参照《患者身份辨识制度》。 目标二：促进有效交流
1、何时可以使用口头医嘱？
A:抢救患者、需立即处置而医师无法赶到现场等特殊情况时使用。 2、如何执行口头医嘱？
A:（ 1）医生下达口头医嘱，接收口头医嘱的护士在《口头医嘱记录单》上记录（write down）并
即刻复诵（read back），开立医嘱医生确认（confirm），在执行时双人核查。 （ 2）在特别紧急，记录口头医嘱会影响到患者抢救时，可先不记录，在复述医嘱（read back）
并经医师确认（confirm）后执行，保留好所有安瓿，事后补记医嘱内容。 （ 3）医师需在 6 小时内补开医嘱。
（ 4）需要药剂科调剂药品的，由护士填写好借药单，药剂科收到借药单后送药，并根据医师
医嘱核销借药单。
3、Q：临床护士接到危急值报告电话后如何处理？ A：关键点：write down →read back →confirm 注意点：
（ 1）将报告日期、床号、病人姓名、病案号、检查项目和结果、报告者姓名、报告者电话、
报告时间、接电话护士等记录在临床“危急值”接收登记表（write down）。
（ 2）将记录的内容复读（read back）给报告者，确认无误（confirm）后即刻通知到主管医生
和责任护士，并在接收登记表中记录通知的医生及护士。夜间或节假日通知值班医生。 4、Q：医生接到危急值报告如何处理？
A：医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗，
并及时在病程录中准确记录。 5、Q: 危急值报告注意事项？ A：（ 1）所有工作人员接到危急值报告后必须立即处理。 （ 2）所有的时间记录精确到分钟。
（ 3）门诊病人出现危急值时，检查科室应立即通知病人到就诊科室或急诊进行相应处理，若通
知不到门诊病人时，报告门办备案，夜间或节假日报告总值班。
（ 4）病区护士接报告后必须立即通知主管或值班医生；门诊、急诊护士接病人后必须立即安排 医生接诊。
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目标三：促进高危药物安全管理
1、Q:什么是高危药品？高危药品使用需注意什么？
A：（ 1）当一个药物在使用错误时，有很高的风险可引起明显的患者伤害，这样的药物称为高危药
品（ high-alert medication）。
（ 2）使用注意事项：高危药品的调配需经过核对。除麻精药品、抢救车药品外，原则上不建议
存放高危药品。如确需存放，需要备案，并严格按照高危药品管理，如专柜存放、红底白字（药
品名）标识。发往临床科室的高危药品有相应警示标识；静脉用胰岛素、静脉用肝素、化疗药
物、麻醉药品和第一类精神药品给药时，需双人核对；高危药品给药后需注意监测。 2、Q：病房是否允许存放高浓度电解质注射液例如10%氯化钾注射液？要使用氯化钾静脉输液如 何处理？
A:（ 1）所有病房不允许存放高浓度电解质注射液（抢救车内备用的葡萄糖酸钙注射液除外）。长期
医嘱和临时医嘱的静脉用药调配由静脉用药调配中心完成。
（ 2）以下情形下若需使用氯化钾静脉输液，可开具预配氯化钾静脉输液医嘱： ①在静脉用药调配中心停止配置的情况下 ②紧急用药以 ST 医嘱形式开具
3、我院有哪些高浓度电解质？使用注意要点有什么？ 具体药物特别注意事项 25％硫酸镁注射液—
10%氯化钾注射液补钾剂量、浓度和速度根据临床病情和血钾浓度及心电图缺钾 图形改善而定。严禁直接静脉推注
10%浓氯化钠注射液注意滴速，血钠上升速度 10%葡萄糖酸钙注射
液用 10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，每分钟不超过 5ml
复合磷酸氢钾注射液将本品稀释 200 倍以上,供静脉点滴输入。严禁直接注射 目标四：确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术 1、Q: Time-out 概念是什么？ A：准备划刀(检查)前，应有一段短暂作业静止期(Time out)。由手术主刀医生主持发起，所有手术
医务人员参与，共同确认病人、手术部位和手术方式等相关内容。 2、Q：Time-out 需要核对的项目有哪些？
A：主要核对内容：患者身份、手术名称或检查/治疗项目、手术或处置部位等。 3、Q：我院手术标记的方式是怎样的？ A：以直线或或空心圆标示。
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目标五：降低医源性感染的风险 1、Q：正确的洗手法？ A：（ 1）“七步洗手法”，口诀：内、外、夹、弓、大、立、腕。用肘开关水龙头，用擦手纸擦干。
（ 2）手有明显污染时应洗手，无明显污染可使用快速手消毒剂。 2、Q：哪些时机需要洗手？WHO 提倡手卫生要点？
A：洗手时机：
（ 1）接触患者前后（包括从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时） （ 2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷 料等之后
（ 3）穿脱隔离衣前后，摘手套后
（ 4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前 （ 5）接触患者周围环境及物品后 （ 6）处理药物或配餐前
WHO 提倡手卫生要点？记忆口诀（两前三后）
接触患者前后；无菌操作前；接触血液、体液及分泌物后；接触患者周围环境后。 目标六：降低病人因跌倒/坠床所致的伤害 1、Q:哪些患者需要进行跌倒/坠床的评估？
A：所有住院患者、急诊抢救患者、眼科门诊患者、进行静脉麻醉/吸入麻醉治疗的门急诊患者、血 透治疗患者。
2、Q：住院患者如何进行跌倒/坠床风险评估和评判？ A：住院患者跌倒/坠床危险因子评估表
评价内容危险因子分数 最近 1 年内跌倒史 无 0
曾有跌倒经历 1 意识障碍
意识正常；或深昏迷 0 偶尔或持续意识模糊 1 视力障碍 无 0
单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视 1 活动 障碍 活动能力
活动正常；或卧床无法自行活动者 0 有活动功能障碍，需他人、辅助器协助 1 行为
行为正常；或卧床无法自行活动者 0 躁动不安、沮丧 1 排泄
可自行处理；或卧床完全由他人处理 0 如厕需协助、尿频、腹泻、大小便失禁 1 年龄 < 65 周岁 0 ≥65 周岁 1 体能虚弱 步态稳健平衡 0