表2-1 职业病危害因素申报基本情况表
单位名称 单位注册地址 申报类别 企业规模 法定代表人 职业卫生管理 机构 劳动者总人数 接触职业危害因素种类数（个） 作业场所名称 （作业职业病危害因素分布情况 … （作业场所2） 场所1） 初次申报○ 变更申报○ 大○ 中○ 小○ 微 ○ 有○ 无○ 工作场所地变更原因 行业分类 注册类型 联系电话 职业卫生管理 人员数 职业病累计人接触职业危害 专职 兼职 职业病危害因素名称 … … … 合计 因素人数（人） 接触人数(可重接触人数复) （不重复） 填报人： 联系电话： 主要负责人：（签字） 日期：
9
表2-2 职业病危害因素汇总表
职业危害因序号 作业场所 素名称 危害来源 操作方式 总人数 女工数 接触职业危害人数 浓（强）度 护设施 护用品 工程防个体防 负责人（签名）： 日期： 年 月 日
10
表2-3可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表
设备、材料、化学品名称 可能产生的职业病危害因素名称 使用车间和岗位 生产、供货单位
附：化学品毒性资料及预防策略
负责人（签名）： 日期： 年 月 日
11
表2-4 职业病防护设施一览表
防护设施名称 型号 使用车间和岗位 防护用途 生产及安装单位 维护责任人 验收日期 负责人（签名）： 日期： 年 月 日
12