费用索赔申请(核准)表
工程名称：
致： （发包人全称） 根据施工合同条款 条的约定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） （小写 ），请予核准。 附：1、费用索赔的详细理由和依据： 2、索赔金额的计算： 承包人（章） 承包人代表 日 期 复核意见： 根据施工合同条款 条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核： □ 不同意此项索赔，具体意 复核意见： 根据施工合同条款 条的约定，你 方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为 （大 29
见见附件。 □ 同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核。 写） （小写 ）。 造价工程师 日 期 监理工程师 日 期 审核意见： □ 不同意此项索赔 □ 同意此项索赔，与本期进度款同期支付。 发包人（章） 发包人代表 日 期 现场签证表
工程名称： 时间： 施工部位： 30
致： （发包人全称） 根据 （指令人姓名）， 年 月 日的口头指令或你方 （或监理人） 年 月 日的书面通知，我方要求完成此项工作应支付价款金额为（大写） （小写 ），请予核准。 附：1、签证事由及原因 2、附图及计算式 承包人（章） 承包人代表 日 期 复核意见： 你方提出的此项签证，经复核： □不同意此项签证，具体意见见附件。 □同意此项签证，签证费用的计算，由造价工程师复核。 □ 此项签证按计日工 监理工程师 日 期 单价计算，金额为（大写） （小写 ）。 □此项签证因中标价中无综合单价，综合复核意见： □ 此项签证按承包人中标的综合单价计算，金额为（大写） （小写 ）。 31
单价为（ ），金额为（大写） （小写） 。 □ 此项签证因中标价中无计日工单价，计日工单价为（ ），金额为（大写） （小写） 。 造价工程师 日 期 审核意见： □ 不同意此项签证 □ 同意此项签证，与本期进度款同期支付。 发包人（章） 发包人代表 日 期 32