A. 超声心电图室壁不协调运动 B. C. D. E.
34．
活动平板诱发心绞痛
Holter有症状心肌缺血与无症状缺血并存
ST段压低≥3min，诱发缺血时心率＜120次/分 核素心肌扫描缺血范围较大
心绞痛含服硝酸甘油，下列哪项正确？ A. 常于坐位或站位含服
B. 一般含服后5分钟起效
C. 长期反复应用一般不会有耐药性 D. 产生耐药后长期对硝酸甘油反应差 E. 注意体位性低血压的发生
35． 静脉应用硝酸甘油脂类药物，下列哪项说法是对的？
A. 常见硝酸酯类，根据化学结构分三硝基、二硝基、单硝基 B. 单硝基静脉起效快
C. 如一种硝基类耐药，换另一种类型效果也差 D. 临床上持续24h应用不易出现耐药
36．
E. 硝基类扩血管作用不通过No与CGMP的参与作用
冠心病心绞痛患者应用β受体阻断剂下列哪一种提法是正确的？ A. 冠心病、心绞痛不管心功能如何，均可选用
B. 主要通过阻断交感胺减慢心率，降低心肌收缩力，缓解心绞痛 C. 与硝酸酯类合用不需考虑减量问题
D. 不需考虑突然停药后的反应
E. 对低血压、支气管哮喘患者也可选用
37． 男性，58岁，诊断为冠心病3年，近日心绞痛发作，每天清晨睡眠过程痛 醒，血压150/90 mmHg，心率90次/分，先后做了3次心电图，其中一次在疼痛发作时V2~V6 ST段水平抬高2mm，疼痛缓解后ST段恢复正常，心酶不高，该例目前的药物选择：
A. β受体阻断剂
B. β受体阻断剂 + 地尔硫卓 C. 地尔硫卓 + 硝酸酯类 D. 硝酸酯类 + 度冷丁 E. 单用硝酸酯类已足够
38． 女性，36岁，发作性胸闷，心电图见II III avF V5V6导联ST段水平下降0.05mv，
活动平板可疑阳性，血脂、血糖正常，血压120/80 mmHg，心率90次/分。以下
哪项检查意义最大？
A. Holter
B. 超声心动图多巴酚丁胺试验 C. 超声心动图潘生丁试验
D. 心得安试验或心得安运动试验
39．
E. 阿托品试验
关于急性冠脉综合特征（ACS），下列哪项说法正确？ A. ACS发生机制与冠脉痉挛直接相关
B. 是由于依原体、支原体直接感染斑块所致 C. 属冠心病五大临床类型之一
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D. 冠脉内超声检查，对诊断无帮助
E. ACS包括：不稳定型心绞痛；急性无Q波心肌梗死；急性有Q波心肌梗
死
40． 男性，56岁，高血压、糖尿病病史3年，3月前始有心绞痛，近一个月来 心绞痛发作频率、持续时间、严重程度均有所加重，昨晚10时在休息状态下出现压榨性心前区疼痛，胸骨后明显，向左手内侧放射，持续时间约25分钟，含服硝酸甘油效果不理想，随来急诊，入院后发作1次，心电图是V4~V6 ST段下降1.5mm，酶学不高，该诊断应为：
A. 不稳定型心绞痛（高危组）
B. 不稳定型心绞痛（中危组） C. 不稳定型心绞痛（低危组） D. 稳定型心绞痛
41．
E. 非ST段抬高型心肌梗死
不稳定型心绞痛与非ST段抬高的心肌梗死的主要区别在于： A. 疼痛持续时间≤20min
B. 血中心肌梗死标志物的升高与否 C. 48小时内是否有多次心绞痛发作 D. 是否在安静状态下疼痛
E. 疼痛发作是否有明确的诱因
42．
非ST段抬高心肌梗死的治疗方案，以下哪项较优？ A. B. C. D.
43．
硝酸酯类 硝酸酯类 硝酸酯类 硝酸酯类
+ β受体阻断剂 + 低分子肝素 + Aspirine + ACEI + 低分子肝素 + Aspirine + 他汀类 + 低分子肝素 + Aspirine + 他汀类 + 低分子肝素
E. 硝酸酯类 + 他汀类 + Aspirine
男性，58岁，以不稳定型心绞痛收入院，入院后有心绞痛发作，静脉滴注
二硝基异山梨醇，口服福辛普利10mg qd 目前血压130/80 mmHg 心率90次/分，速避凝40mg 脐周皮下注射 Bid； Aspirine 0.1 gd；氟伐他汀 Lescal 80mg gN。经以上处理一周来病情尚不稳定，仍有较频繁心绞痛发作，发作时心电图ST V4~V6 下降≥2mm，CK-MB正常，肌钙蛋白0.6ng/L，目前处理的最佳方案是：
A. 加用氯比格雷0.25gd
B. 加大Aspirine的量至0.25gd C. 加用β受体阻断剂 D. 急诊PTCA
E. 按原方案处理继续观察
44．
关于急性心肌梗死，以下哪项说法正确？
A. 一挨心肌梗死发生，必定有心电图病理性Q波的出现 B. 一挨心肌梗死，必定有ST段的抬高及酶学升高
C. 心肌梗死后一挨血压下降（80/60 mmHg），即可诊断为心源性休克 D. 心肌梗死后的24h内出现室性心动过速才能诊断再灌注心律失常
E. 可发生在原有频繁心绞痛的患者
45． 男性，56岁，高血压、糖尿病病史3年，发作性胸前区剧烈疼痛4小时， 伴出汗、乏力入院，入院后检查BP140/80 mmHg， HR90次/分，整齐，双肺底少
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量湿性罗音，ECG见V2~V5 ST段抬高弓背向上，诊断为急性心肌梗死，首选以下哪项治疗方案？
A. 静脉溶栓治疗
B. 抗心绞痛、抗血小板治疗
C. 低分子肝素 + 赛氯匹定 + Aspirine
D. 急性心肌梗死保守治疗 E. 立即冠脉搭桥
【问答题参考答案】
1． 述动脉粥样硬化的主要危险因素和次要危险因素。
主要的危险因素有：① 年龄、性别 本病临床上多见于40岁以上的中、老
年人，49岁以后进展较快，男性与女性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。年龄和性别属于不可改变的危险因素。② 血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）增高，高密度脂蛋白（HDL）减低，新近又认为脂蛋白（a）（Lp(a)）增高是独立的危险因素。③ 血压 血压增高与本病关系密切。60%～70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高3～4倍。④ 吸烟 吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。⑤ 糖尿病患者中本病发病率较非糖尿病者高2倍。本病患者糖耐量减低者也常见。 次要的危险因素有：①肥胖；②从事脑力活动者，经常有工作紧迫感者。③西方的饮食方式：常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。④遗传因素：家族中有在较年轻时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症是这些家族成员易患本病的因素。⑤性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。近年发现的危险因素还有：①血中同型半胱氨酸增高；②胰岛素抵抗增强；③血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；④病毒、衣原体感染等。
2． 述动脉粥样硬化发展过程中动脉壁的病理解剖分型。
美国心脏病学会根据其病变发展过程将其细分为6型：Ⅰ型、脂质点；Ⅱ型、脂质条纹；Ⅲ型、斑块前期；Ⅳ型、粥样斑块；Ⅴ型、纤维粥样斑块，其中进一步分为稳定
斑块与不稳定斑块两种类型；Ⅵ型、复合病变。为严重病变。由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成。粥样斑块可因内膜表面破溃而形成所谓粥样溃疡。破溃后粥样物质进入血流成为栓子。 3． 简述动脉粥样硬化的防治原则。
首先应积极预防动脉粥样硬化的发生。如已发生，应积极治疗，防止病变发展并争取逆转。已发生并发症者，及时治疗，防止其恶化，延长患者寿命。 4． 简述冠心病的临床分型。
① 症状性心肌缺血 患者无症状，但静息、动态时或负荷试验心电图示有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的客观证据；或心肌灌注不足的核素心肌显像表现。② 心绞痛 有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。③ 心肌梗死 症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。④ 缺血性心肌病 表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。临床表现与扩张型心肌病类似。⑤ 猝死 因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。
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5．简述心绞痛的鉴别诊断。
① 急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图相关导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室白细胞计数、红细胞沉降率增快，心肌坏死标识物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等增高）。② 其他疾病引起心绞痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等病均可引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。③ 肋间神经痛及肋软骨炎 本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，肋软骨处或沿神经行径处有压痛。④ 心脏神经症 胸痛时间长短不定， 患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位也经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动或较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。⑤ 不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病，膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。
6．急性冠状动脉综合征包括哪些范围？不稳定心绞痛的危险分组如何？
急性冠状动脉综合征（ACS）包括了不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗
死（NSTEMI）及ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。
不稳定型心绞痛（UA）的危险分组：① 低危组 新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移≤1 mm，持续时间＜20 min；② 中危组 就诊前一个月内（但48 小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移＞1 mm，持续时间＜20 min；③ 高危组 就诊前48 小时内反复发作，静息心绞痛ST段下移＞1 mm，持续时间＞20 min。 7． 心肌梗死的心泵功能分级？
按Killip分级法可分为：Ⅰ级尚无明显心力衰竭；Ⅱ级有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；Ⅳ级有心源性休克等不同程
度或阶段的血流动力学变化。心源性休克是泵衰竭的严重阶段。但如兼有肺水肿和心源性休克则情况最严重。
8． 述急性心肌梗死的诊断与鉴别诊断。
根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查发现，诊断本病并不困难。鉴别诊断包括：①心绞痛 根据疼痛的部位、性质、诱因、时限、发
作频率、含服硝酸甘油的效果。心泵功能及心包摩擦音等情况。坏死物质的吸收、心肌标志物及心电图的改变可资鉴别。②急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，当心包腔出现渗液时疼痛消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。③急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，急性右心衰的表现较突出，如第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。④急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。⑤胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振显像有助于诊断。
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