D．钙通道阻断剂
38.
E．α受体阻断剂
女性，65岁，糖尿病史10年，血压升高2年，血压180/120mmHg，心率 80次/分，血肌酐4.0mg，诊断为糖尿病肾病高血压。下列哪类药物不选用： A．α受体阻断剂 B．β受体阻断剂 C．ACEI 类 D．钙通道阻断剂 E．利尿剂
39.
男性，38岁，高血压病史半年，近期明显头痛、视力模糊、眼底出血、视 乳头水肿，血压180/130mmHg，血肌酐3.0mg/dl，尿蛋白（++），诊断为： A．高血压3级极高危组 B．高血压脑病 C．高血压危象 D．恶性高血压 E．嗜铬细胞瘤
40.
在肾血管性高血压中，早期血压升高是由下列哪一项机制引起？ A．血管内皮功能异常
B．中枢神经和交感神经系统异常 C．高盐负荷 D．高动力状态
41.
E．肾素—血管紧张素醛固酮系统
女性，45岁，高血压3年，平时血压波动在145~155/90~95mmHg范围，近 半年出现肌无力周期性麻痹、烦渴、多尿等，血生化提示肾功能正常,血Na+ 150mmol/L，CO230mmol/L。最可能的诊断是： A．嗜铬细胞瘤 B．皮质醇增多症 C．肾动脉狭窄 D．重症肌无力
E．原发性醛固酮增多症
42.
高血压急症患者合并有肾功能不全，如果选用利尿剂来降压，最常选用的是 下列哪一种？ A．呋噻米 B．氢氯噻嗪 C．氨苯蝶啶 D．氯噻酮 E．甘露醇
【问答题参考答案】
1． 何谓理想血压、正常血压、正常高值、单纯收缩期高血压？ 理想血压： SBP<120mmHg; DBP<80mmHg 正常血压: SBP<130mmHg; DBP<85mmHg
正常高值: SBP130～139mmHg; DBP85～89mmHg
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单纯收缩期高血压: SBP≥140mmHg; DBP<90mmHg
2. 简述高血压定义与分级。
高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1，2，3级。
1级（轻度）: SBP140～159mmHg; 或 DBP90～99mmHg
2级（中度）: SBP160～179mmHg; 或 DBP99～109mmHg 3级（重度）: SBP≥180mmHg; 或 DBP≥110mmHg
3. 何谓恶性或急进型高血压？
少数患者病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出
血、渗出和视乳头水肿，肾损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维素样坏死为特征。
4. 简述高血压的病因与发病机制。
高血压的病因包括：遗传和环境因素两个方面，遗传因素包括：可能存在主要基因
显性遗传和多基因关联遗传两种方式。高血压具有明显的的家族聚集性，父母均有高血压，子女的发病概率高达46%，约60%高血压患者可询问到有高血压家族史。环境因素包括：饮食与精神应激等，饮食方面，钠盐平均摄入量与血压呈正相关，钾摄入量与血压呈负相关。脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事精神紧张度高的职业者发生高血压的可能性较大，故认为精神应激与血压有关。超重或肥胖也是血压升高的重要危险因素。
高血压的发病机制包括：(一) 交感神经系统活性亢进；(二) 肾性水钠潴留；(三) 肾
素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活；(四) 细胞膜离子转运异常；(五) 胰岛素抵
抗。
5．高血压的危险分层中，心血管危险因素、靶器官损害、并发症包括哪些容？
用于分层的其它心血管危险因素有：① 男性＞55岁，女性＞65岁；吸烟；血胆固醇＞5.72mmol/L（220mg/dl）；糖尿病；早发心血管病家族史（发病年龄女性＜65岁，男性＜55岁）。 ②靶器官损害有：左心室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高（106～177?mol/L 或1.2～2.0mg/dl）；超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。③ 并发症有：心脏病（心绞痛，心肌梗死，冠状动脉血运重建术后，心力衰竭）；脑血管病（脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作）；肾脏疾病（糖尿病肾病，血肌酐升高超过177?mol/L或2.0mg/dl）；血管疾病（主动脉夹层，外周血管病）；重度高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。 6．简述高血压的鉴别诊断
① 肾实质性高血压 包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，
多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压，是最常见的继发性高血压。所有肾脏疾病在终末期肾病阶段80%～90%以上有高血压。
② 血管性高血压 肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的
高血压。常见病因有多发性大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者见于老年人。肾血管性高血压的发生是由于肾血管狭窄，导致肾缺血，激活RAAS。
③ 原发性醛固酮增多症 本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致，以
长期高血压伴低血钾为特征。本症可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症
26
状。血压大多为轻、中度升高，约1/3表现为顽固性高血压。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮增多。
④ 嗜铬细胞瘤 肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺。典
型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。在发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物香草基杏仁酸（VMA），如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、放射性核素、CT或MRI等可作定位诊断。
⑤ Cushing综合征 又称皮质醇增多症，机体糖皮质激素分泌过多所致。80%患
者有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现。24小时尿中17-羟皮质类固醇和17-酮类固醇增多，地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。
⑥ 主动脉缩窄 主动脉缩窄多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所致。临床表
现为上臂血压增高，而下肢血压不高或降低。特殊部位的血管杂音。主动脉造
影可确定诊断。
7．高血压患者心血管危险分层标准？
表： 高血压患者心血管危险分层标准
血压（mmHg）
其它危险因素和病史 1级（收缩压140～159
或舒张压90～99） 无其它危险因素 1～2个危险因素
3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害 有并发症
低危 中危 高危 极高危
2级（收缩压160～1793级（收缩压≥180或舒张压100～109） 或舒张压≥110）
中危 中危 高危 极高危
高危 极高危 极高危 极高危
根据上表： ① 无危险因素者，血压1级（低危）；2级（中危）；3级（高危）。
② 有并发症者不管血压属哪一级均为极高危。
③ 3级高血压患者无危险因素者为高危，其它均为极高危
④ 除3级高血压外，1～2个危险因素为中危；3个以上危险因素为高危。
8．简述高血压患者血压控制的目标值。
目前一般主张血压控制目标值至少＜140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值＜130/80mmHg。根据临床试验已获得的证据，老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压（SBP）140～150mmHg，舒张压（DBP）＜90mmHg但不低于65～70mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。
9．列举目前常用的降压药物，并简要说明其药物作用特点。
① 利尿药 有噻嗪类、袢利尿药和保钾利尿药三类，降压作用主要通过排钠，减少细
胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服药2～3周后作用达高峰。
② β受体阻断药 有选择性（β1）、非选择性（β1 与β2）和兼有α受体阻断三类。
常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔。降压作用可能通
过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制。降压起效较迅速、强力，持续时间各种β受体阻断药有差异。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者。
③ 钙拮抗药 钙拮抗药分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后
者有维拉帕米和地尔硫卓。根据药物作用持续时间，钙拮抗药又可分为短效和长
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效。长效如氨氯地平；脂溶性膜控型药物如拉西地平和乐卡地平；缓释或控释制剂，例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子（Ca）经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性。钙拮抗药还能减轻血管紧张素Ⅱ（AⅡ）和?1能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。钙拮抗药降压起效迅速而强力，降压疗效和降压幅度相对较强，短期治疗一般能降低血压10%～15%，剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异性较小，与其它类型降血压药物联合治疗能明显增强降压作用。 ④ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE inhibitors，ACEI） 根据化学结构分
2+
为巯基、羧基和磷酰基三类。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利。降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，从而起降压作用。
⑤ 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） 常用的有氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙
坦和坎地沙坦。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。
10．简述有并发症和合并症的高血压患者药物选择原则。
参考JNC7推荐的6大类疾病选择6类药物的基本原则：① 冠心病的一级预防可选择β受体阻断药和长效钙拮抗药；②发生过心肌梗死患者应选择ACEI和β受体阻断与醛固酮受体阻断剂（如：安体舒通）改善心室重构。③心力衰竭 高血压合并无症状左心室功能不全的降压治疗，应选择ACEI和β受体阻断药，β受体阻断药注意从小剂量开始；在有心力衰竭症状的患者，应采用ACEI或ARB、利尿药、β受体阻断药和醛固酮受体阻断药等联合治疗。④ 2型糖尿病 高血压患者约10%有糖尿病和糖耐量异常。多数糖尿病合并高血压患者往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害，属于心血管危险的高危群体，约80%患者死于心、脑血管病。应该实施积极降压治疗策略，为了达到目标水平，通常在改善生活行为基础上需要2种以上降血压药物联合治疗。ARB或ACEI、长效钙拮抗药和小剂量利尿药是较合理的选择。 ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善糖耐量异常。⑤ 慢性肾衰竭 终末期肾病时常有高血压，两者病情呈恶性循环。降压治疗的目的主要是延缓肾功能恶化，预防心、脑血管病发生。应该实施积极降压治疗策略，通常需要3种或3种以上降血压药方能达到目标水平。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐超过265?mol/L，即3.0mg/dl）可能反而使肾功能恶化。血液透析患者仍需降压治疗。⑥ 脑血管病 在已发生过脑卒中的患者，降压治疗的目的是减少再次发生脑卒中。高血压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过快或过大，压力感受器敏感性减退，容易发生体位性低血压，因此降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。可选择ARB、长效钙拮抗药、ACEI或利尿药。注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗。
11．何谓高血压急症？处理原则如何？
高血压急症表现为：①高血压危象；②高血压脑病；③ 也可发生在其它许多疾病
过程中，如脑出血、蛛网膜下腔出血、缺血性脑梗死、急性左心室心力衰竭、心绞痛、急性主动脉夹层和急、慢性肾衰竭等。
及时正确处理高血压急症十分重要，可在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低死亡率。治疗原则包括：① 迅速降低血压 选择适宜有效的降血压药物，静脉给药，同时应不断测量监测血压。② 控制性降压 高血压急症时短
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