39.5℃，血压130/80mmHg，心率120次/分，律整，双肺散在湿性罗音，双侧不均匀，右中肺可见3x4高密度影，三尖瓣可见约5x8mm赘生物。血培养两次为金黄色葡萄球菌。入院后根据药物敏感试验给予三联抗生素治疗，体温有所下降，入院第五天出现体温再次升高，血压下降，颈静脉怒张，肝肋下3cm，伴咳红色血痰，胸痛，血D2-聚体1000ug/ml（正常250ug/ml）。该例目前的诊断应为：
A. 静脉药瘾性心内膜炎并左心衰
B. 静脉药瘾性心内膜炎并多次肺播散 C. 静脉药瘾性心内膜炎并肺部感染 D. 在B的基础上合并肺动脉栓塞 E. 在A的基础上并肺动脉栓塞
【问答题参考答案】
1． 简述亚急性感染性心内膜炎的发病机制。
① 血流动力学因素 基础心脏病的存在，约3/4的感染性心内膜炎患者有基础心脏病。首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联征和主动脉缩窄。赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣关闭不全的瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全的瓣叶心室面和室间隔缺损的间隔右心室侧。
② 非细菌性血栓性心内膜病变 当内膜的内皮受损暴露其下结缔组织的胶原纤维时，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜病变，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。
③ 短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤粘膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症；口腔组织创伤常致草绿色链球菌菌血症；消化道和泌尿生殖道创伤和感染常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症；葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏部位的感染。
④ 细菌感染无菌性赘生物：此取决于：①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量，后者与创伤、感染严重程度和寄居皮肤粘膜处细菌的数量有关；②细菌粘附于无菌性赘生物的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌；而大肠杆菌的粘附性差，虽然其菌血症常见，但极少致心内膜炎。细菌感染无菌性赘生物后，迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感染性赘生物增大。
2．简述亚急性感染性心内膜炎的病理改变。
1） 心内感染和局部扩散 ①赘生物呈小疣状结节或菜花状、息肉样，小至不足1mm，大至可阻塞瓣口。赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全。②感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎。
2）赘生物碎片脱落致栓塞 ①动脉栓塞导致组织器官梗死，偶可形成脓肿；②脓毒
性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管引起动脉管壁坏死；或栓塞动脉管腔，细菌直接破坏动脉壁。上述两种情况均可形成细菌性动脉瘤。
3）血源性播散 菌血症持续存在，在心外的机体其他部位播种化脓性病灶，形成迁移性脓肿。
4） 疫系统激活 持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统，引起：①脾大；②肾 小球肾炎（循环中免疫复合物沉积于肾小球基底膜）；③关节炎、心包炎和微血管炎（可引起皮肤、粘膜体征和心肌炎）。
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3．急性感染性心内膜炎与亚急性感染性心内膜炎的临床特征。
急性感染性心内膜炎的特征为：①中毒症状明显；②病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；③感染迁移多见；④病原体主要为金黄色葡萄球菌。
亚急性感染性心内膜炎的特征为：①中毒症状轻；②病程数周至数月；③感染迁移少见；④病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。
4． 述感染性心内膜炎的临床表现。
① 发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状，几乎均有发热。亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。可有弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高。急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。突发心力衰竭者较为常见。
② 心脏杂音 80%～85%的患者可闻心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎
导致瓣膜损害所致。急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音，多以关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。金黄色葡萄球菌引起的急性心内膜炎起病时仅30%～45%有杂音，随瓣膜发生损害，75%～80%的患者可出现杂音。
③ 周围体征 包括：A.瘀点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜和睑结膜，B.指和趾甲下线状出血；C.Roth斑，为视网膜的卵园形出血斑，其中心呈白色，④Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，⑤Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑，。
④ 动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占20%～40%，脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四
肢为临床常见的体循环动脉栓塞部位。三尖瓣赘生物脱落常引起肺栓塞。
⑤感染的非特异性症状 脾大： 见于15%～50%、病程＞6周的患者，急性者少见。
贫血： IE时贫血较为常见，尤其多见于亚急性者，有苍白无力和多汗。主要由于感染抑制骨髓所致。多为轻、中度贫血，晚期患者有重度贫血。状杵指 见于部分患者。 5．感染性心内膜炎的Duke诊断标准。
Duke诊断标准是：符合两项主要诊断标准，或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准，或五项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎。主要诊断标准：①两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌；②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。次要标准：①基础心脏病或静脉滥用药物史；②发热，体温≥38℃；③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway 损害；④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性；⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准；⑥超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准
6．感染性心内膜炎的抗菌药物治疗原则。
用药原则为：①早期应用，在连续送3～5次血培养后即可开始治疗；②充分用药，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素；⑤已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。有条件者应测定最小抑菌浓度（MIC，minimal inhibitory concentration）以判定致病菌对某种抗微生物药物的敏感程度，分为敏感（susceptible, S），中度（intermediate, Ⅰ）和耐药（resistant, R）用以指导用药。
7． 感染性心内膜炎人工瓣膜置换术的适应证。
人工瓣膜置换术的适应证为：①严重瓣膜反流致心力衰竭；②真菌性心内膜炎；③虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发；④虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓塞，超声检查证实的赘生物≥10mm；⑤主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌或瓣环脓肿需手术引流。
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