LVESVI高达60ml/m，虽无症状也应考虑手术治疗。严重二尖瓣关闭不全，术前LVESVI正常（＜30ml/m）的患者，术后左心室功能正常；而LVESVI显著增加者（＞90ml/m），围术期死亡率增加，术后心功能差；LVESVI中度增加者（30～90ml/m2）常能耐受手术，术后心功能难以恢复正常。严重左心室功能不全（LVEF≤0.30～0.35）或左心室重度扩张（左心室舒张末内径LVEDD≥80mm，左心室舒张末容量指数LVEDVI≥300ml/m2），已不宜换瓣。 6．二尖瓣关闭不全的诊断与鉴别诊断。
诊断 急性者，如突然发生呼吸困难，心尖区出现收缩期杂音，X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创伤和人工瓣膜置换术后，诊断不难。慢性者，心尖区有典型杂音伴左心房室增大，诊断可以成立，确诊有赖超声心动图。由于心尖区杂音可向胸骨左缘传导，应注意与以下情况鉴别：
① 三尖瓣关闭不全 为全收缩期杂音，在胸骨左缘第4、5肋间最清楚，右心室显著扩大时可传导至心尖区，但不向左腋下传导。杂音在吸气时增强，常伴颈静脉收缩期搏动和肝收缩期搏动。
② 室间隔缺损 为全收缩期杂音，在胸骨左缘第4肋间最清楚，不向腋下传导，常伴胸骨旁收缩期震颤。
③ 主、肺动脉瓣狭窄 血流通过狭窄的左或右心室流出道时，产生胸骨左缘收缩期喷射性杂音。杂音自收缩中期开始，于第二心音前终止，呈吹风样和递增递减型。主动脉瓣狭窄的杂音位于胸骨右缘第2肋间；肺动脉瓣狭窄的杂音位于胸骨左缘第2肋间；
④ 梗阻性肥厚型心肌病的杂音位于胸骨左缘第3、4肋间。以上情况均有赖超声心动图确诊。
7． 简述二尖瓣关闭不全的常见病因。
①风湿性损害最为常见，占二尖瓣关闭不全的1/3，女性为多。②二尖瓣脱垂。③ 感染性心内膜炎破坏瓣叶。④ 肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动导致二尖瓣关闭不全。⑤先天性心脏病，房间隔缺损合并二尖瓣前叶裂导致关闭不全。⑥ 老年瓣环退行性变。⑦ 先天性或获得性的腱索病变，如腱索过长、断裂缩短和融合。⑧ 冠心病乳头肌功能失调。 8． 简述主动脉瓣狭窄的主要临床表现及并发症。
主要临床表现： 呼吸困难、心绞痛、晕厥为典型主动脉狭窄常见的三联征。R2及L2、3 收缩期喷射性杂音、粗糙、呈递增-递减型，常伴震颤。左心室衰竭或心排血量减少时，杂音消失或减弱。
主要并发症：① 心律失常 10%可发生心房颤动，致左心房压升高和心排血量明显减少，临床上迅速恶化，可致严重低血压、晕厥或肺水肿。主动脉瓣钙化侵及传导系统可致房室传导阻滞；左心室肥厚、心内膜下心肌缺血或冠状动脉栓塞可致室性心律失常。上述的两种情况均可导致晕厥，甚至猝死。② 心脏性猝死 一般发生于先前有症状者。无症状者发生猝死少见，仅见于1%～3%的患者。③ 感染性心内膜炎 不常见。年轻人的较轻瓣膜畸形较老年人的钙化性瓣膜狭窄发生感染性心内膜炎的危险性大。④ 体循环栓塞 少见。栓子可来自钙化性狭窄瓣膜的钙质或增厚的二叶瓣上的微血栓。⑤ 心力衰竭 发生左心衰竭后，自然病程明显缩短，因此终末期的右心衰竭少见。
9． 主动脉关闭不全的手术适应症与注意事项。
1）. 急性主动脉关闭不全者外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术）为根本措 施，积极控制心衰、控制感染，为外科手术创造机会与条件。2）.慢性主动脉关闭不全的手术指征：①有症状和左心室功能不全者；②无症状伴左心室功能低下者，经系列无创检查（超声心动图、放射性核素心室造影等）显示持续或进行性左心室收缩末容量增加或静息射血分数降低者应手术；如左心室功能测定为临界值或不恒定的异常，应密切随访；③有症状而左心室功能正常者，先试用内科治疗，如无改善，不宜拖延手术时间。④手术的禁忌证为LVEF
2
2
45
≤0.15～0.20，LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml/m。
10．慢性主动脉关闭不全的内科治疗措施。
①预防感染性心内膜炎，如为风心病如有风湿活动应预防风湿热；②梅毒性主动脉炎应予
一疗程青霉素治疗；③舒张压＞90mmHg者应用降血压药；④无症状的轻或中度反流者，应限制重体力活动，并每1～2年随访一次，应包括超声心动图检查。在有严重主动脉瓣关闭
不全和左心室扩张者，即使无症状，可使用血管紧张素转换酶抑制剂，以延长无症状和心功能正常时期，推迟手术时间；⑤左心室收缩功能不全出现心力衰竭时应用血管紧张素转换酶抑制剂和利尿药，必要时可加用洋地黄类药物；⑥心绞痛可用硝酸酯类药物；⑦积极纠正心房颤动和治疗心律失常，主动脉瓣关闭不全患者耐受这些心律失常的能力极差；⑧如有感染应及早积极控制。
11．简述三尖瓣关闭不全的心脏和血管体征。
①颈静脉怒张伴明显的收缩期搏动，吸气时增强，反流严重者伴颈静脉收缩期杂音和震颤。②右心室搏动呈高动力冲击感。 ③重度反流时，右心第三心音，吸气时增强。④三尖瓣关闭不全的杂音为高调、吹风样和全收缩期，在胸骨左下缘或剑突区最响，杂音随吸气增强。⑤严重反流时，通过三尖瓣血流增加，在胸骨左下缘有第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音。⑥三尖瓣脱垂有收缩期喀喇音。⑦可触及肝收缩期搏动。
【多选题参考答案】
12. A 13. B 14. C 15. D 16. E 17. E 18. A 19. A 20. C 21. D 22. E 23. A 24. B 25. C 26. E 27. A 28. B 29. C 30. D 31. E 32. A 33. B 34. C 35. D 36. E 37. E 38. B 39. E 40. D 41. A 42. E 43. C 44. A. 45. D 46. C 47. E 48. B 49. C 50. E 51. E 52. B 53. E 54. A 55. C 56. C 57. D 58. E 59. C 60. D 61. E 62. B 63. A 64. E 65. D 66. E 67. C 68. D 69. B 70. C 71. D 72. D 73. E 74. A 75. B 76. E 77. D 78. E 79. C 80. D
第九章 感染性心内膜炎
【学习纲要】
1． 掌握亚急性感染性心内膜炎的病因，病理改变，发病机制及临床表现。 2． 掌握亚急性感染性心内膜炎的诊断和鉴别诊断。 3． 掌握亚急性感染性心内膜炎的治疗原则及预防方法。
【思考题】
1． 简述亚急性感染性心内膜炎的发病机制。
2． 简述亚急性感染性心内膜炎的病理改变。
3． 简述急性感染性心内膜炎与亚急性感染性心内膜炎的临床特征。 4． 简述感染性心内膜炎的临床表现。 5． 感染性心内膜炎的Duke诊断标准。 6． 感染性心内膜炎的抗菌药物治疗原则。
7． 感染性心内膜炎人工瓣膜置换术的适应证。 8． 人工瓣膜心内膜炎再置换术的适应证。
2
46
【多选题】(A1,A2,A3,A4,B1)
A1型题（最佳选择肯定型）
9．
女性，35岁，风湿性心脏病联合瓣膜病变，二尖瓣狭窄关闭不全，主动脉 瓣关闭不全，发热3周入院。超声心动图发现二尖瓣赘生物5mmx8mm入院后常规抽血培养，经验性选用抗生素治疗。入院3天后突然出现胸闷，心前区疼痛，心电图II III aVF导联见ST段抬高2-3mm，弓背向上，II、III aVF导联见QR型。Q波＞1/4R波，时间＞0.04秒，心肌损伤标志物明显升高，目前考虑为：
A. 下壁心肌脓肿
B. 感染性冠状动脉炎
C. 先天性右冠状动脉畸形
D. 冠心病急性下壁心肌梗死
E. 赘生物脱落，右冠状动脉阻塞致下壁心肌梗死
10． 男性，60岁，高血压病史3年，半年前体检心脏大小正常，主动脉增宽33mm， 瓣环反光增强。近一周出现寒战、高热、烦躁，全身酸痛，乏力，气促而入院。体查：端坐呼吸，轻度紫绀；体温39.5℃，血压140/50mmHg，心率140次/分，律整。第一心音正常，第二心音增强，心尖区可闻第三心音，L2，3可闻EDM 4°/6级哈气样杂音。周围血管征阳性，X光见左室增大，肺淤血征，提示左心衰X线征，超声心动图见左心房36mm，左心室58mm，主动脉瓣见6.2x7.3mm赘生物,多普勒探及主动脉瓣中度返流.目前的诊断是：
A. 急性感染性心内膜炎并主动脉关闭不全 B. 亚急性感染性心内膜炎并主动脉关闭不全
C. 亚急性感染性心内膜炎并败血症 D. 真菌性心内膜炎并肺部感染
E. 主动脉关闭不全并肺部感染
11． 关于急性感染性心内膜炎，最常见的感染细菌是：
A. 草绿色链球菌
B. 葡萄球菌
C. 铜绿假单苞杆菌 D. 肺炎克雷白氏杆菌 E. 肠球菌
12．
关于亚急性感染性心内膜炎，最常见的感染细菌是： A. 葡萄球菌 B. 铜绿假单苞杆菌 C. 草绿色链球菌 D. A型链球菌
13．
E. 肠球菌
男性，55岁，高血压病史。因急性感染性心内膜炎入院。入院后常规血培
养两次为白色葡萄球菌，并根据血培养的结果选用对应有效的抗生素，予以联合用药，大剂量等原则，经治疗后体温有所下降，但心衰症状无法矫正，多次急性左心衰发作，频繁咯粉红色泡沫痰。目前考虑的治疗措施是：
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A. 改用其它抗生素 B. C. D. E.
考虑合并真菌感染的可能，加用抗真菌药物 继续治疗至少4~6周后才考虑手术 争取时机，急诊外科人工瓣膜置换术 加用主动脉内气囊反搏术，控制心衰
14． 男性，65岁，急性细菌性心内膜炎入院。内科治疗过程中出现头痛，喷射 性呕吐。体温39.8℃，血压110/80mmHg,心率110次/分，颈硬,克尼格式征阳性,布鲁辛斯征阳性，超声心动图发现心包腔内中等量积液,密度较高，抽出混浊液体200ml。目前该患者可能的并发症是：
A. 脑出血 B. 脑动脉瘤形成
C. 化脓性心包炎并大脑中动脉栓塞 D. 蛛网膜下腔出血
E. 化脓性心包炎，脑脓肿
15． 女性，35岁，风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全病史多年。因低热两周， 活动后气促，昨晚出现夜间端坐性呼吸困难入院。目前考虑为感染性心内膜炎与风湿活动相鉴别。关于感染性心内膜炎的病原学诊断，下列哪一项正确？
A. 近期未用抗生素者，正确采血培养阳性率高达95% B. 不论病情缓急，入院抽血三次后，立即给予抗感染治疗
C. 严格规定抽血应在高热时
D. 超声心动图明确赘生物者，不必抽血
E. 血培养的阳性率与采血量多少无关
16． 女性，45岁，过去无明确心脏病症状。体检曾发现有二尖瓣轻度脱垂，但 无自觉症状。近两周因感冒后出现持续低热38℃，心率90次/分 律整，心尖区可闻2-3°/6级返流样杂音，血常规：白细胞1.0x109/L，中性78%，核左移，红细胞3.5x1012/L，血红蛋白100g/L，眼结膜有瘀斑，尿蛋白（+），眼底见Roth斑，血培养3次，其中二次可培养到草绿色链球菌。从超声心动图未发现赘生物。该例的诊断是以下哪一项？
A. 只能诊断为行内膜炎可能 B. 可确诊为心内膜炎
C. 要诊断成立，至少培养到两次相同的细菌 D. 超声心动图未见赘生物不能确立诊断
17．
E. 无新近杂音变化不诊断为心内膜炎
女性，55岁，因风湿性心脏瓣膜病实行二尖瓣人工瓣膜置换手术已有10年。 近日出现高热，心衰症状明显。入院体查：体温39℃，血压130/80mmHg，心率112次/分，心房颤动，双肺有少量湿罗音，X线心影普大，超声心动图见左心房50mm，左心室55mm，人工瓣膜瓣周漏；血培养三次，其中两次培养出金黄色葡萄球菌。对该例正确的处理是：
A. 根据药物敏感度选用三联抗生素，治疗6~8周
B. 积极采用三联抗生素，积极抗心衰的治疗
C. 积极采用三联抗生素，积极抗心衰，准备外科瓣膜再置换 D. 在积极采用三联抗生素的基础上加抗真菌治疗 E. 选用泰能等耐酶广谱抗生素联合治疗
男性，22岁，吸毒史3年。寒战高热2周入院。体查：贫血貌，体温
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18．