C. 老年瓣膜退行性变
D. 心内膜炎 E. 二尖瓣脱垂
女性，20岁，风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史5年，2年前有咳血痰病史。 近来双下肢间歇性浮肿，活动后气促。检查：血压120/80mmHg，心率100次/分，心房颤动， L2可闻舒张早期哈气样杂音向左外侧传导，周围血管特征阴性，其杂音属于： A. Graham steel B. Austin-Flint C. Traube 特征 D. Duroziez 特征 E. DeＭusset
24．
男性，28岁，体检发现心脏杂音来诊，怀疑风湿性心脏病。下列检查哪项有 确诊意义？ A. X光胸片 B. 超声心动图 C. 心电图
D. 心电向量图 E. 核素心室造影
25．
女性，38岁，二尖瓣狭窄伴咯血，该类患者的咯血以下哪项说法是正确的？ A. 一般咯血量多，常致窒息 B. C. D. E.
26．
病情凶险，易致出血性休克
咯血多有自限性，较少出现大咯血 肯定是支气管粘膜下静脉破裂所致 必须立即支纤镜下止血
23．
女性，25岁，风湿性心脏病来诊。体检发现脉压较大，为确诊是否有主动 脉关闭不全存在，最好的听诊体位是： A. 左侧卧位 B. 半坐卧位 C. 坐位
D. 下蹲后突然站立位 E. 坐位前倾深呼气
27．
男性，40岁，风湿性心脏病史10年。近一年常有发作性夜间呼吸困难，被 迫坐起、出汗、咳嗽，血压140/60mmHg，双肺有水泡音及少量哮鸣音，心脏听诊A：MDM 3°/6 °L23 EDM 3°/6 °向右颈部传导，胸片见心影扩大，最可能的诊断是：
A. 风湿心联合瓣膜病 二窄+主漏 B. 风湿心联合瓣膜病 二窄+主窄 C. 支气管哮喘
D. 风湿活动
E. 风湿心二尖瓣狭窄+关闭不全
28．
女性，40岁，有风湿性心脏病史多年，近半月来活动后心慌心跳气促，低 热38°°C 体查：血压125/85mmHg，心率96次/分，心房颤动，A： MDM 2°/6 °隆隆样，SM3°/6 °，返流样，向左腋下传导，WBC 6.0x109/L
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Hb130g/L ESR70mm/h ASO200μ/L，DNA酶β240 U/ml，该例的诊断是： A. B. C. D.
29．
风湿性心脏病二尖瓣狭窄并肺部感染 风心病 二窄+二漏、风湿活动 风心病 二漏+风湿活动 联合瓣膜病+风湿活动
E. 联合瓣膜病+肺部感染
男性，50岁，诊断为风湿性心脏病主动脉瓣重度狭窄，其典型的症状应该 是：
A. 心绞痛 呼吸困难 咯血 B. 呼吸困难 晕厥 咯血
C. 静息呼吸困难 端坐呼吸或阵发夜间呼吸困难 D. 发作性抽搐 意识不清
E. 心源性休克或急性左心衰
Austin Flint杂音和二尖瓣狭窄舒张期杂音的主要辨别点在于： A. 两者的形成机制相同
B. 两者杂音产生的部位不同
C. 两者杂音的响度有明显差别
D. 第一心音增强，开瓣音，心尖区舒张区震颤是后者特特征 E. 前者属生理性
30．
31．
女性，28岁，风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史多年，人工二尖瓣置换术后半 年，体查 血压110/70mmHg，心率90次/分，心房颤动，超声心动图 LA40mm LV45mm EF70%，准备予以电复律治疗，最易发生哪一种并发症？ A. 心力衰竭
B. 感染性心内膜炎 C. 急性肺水肿 D. 肺循环血管栓塞 E. 体循环血管栓塞
32．
女性，28岁，风湿性心脏病二尖瓣狭窄+二尖瓣关闭不全，洋地黄治疗过程 出现以下哪一种现象须立即停药？
A. 心房颤动心率 心率55次/分且规则 B. 心电图ST段呈鱼钩样改变 C. 偶发室性早搏
D. 心房颤动伴右束支差传
E. 血清地高率浓度水平1.8ng/ml
33．
女性，28岁，风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史。体查 血压96/60mmHg 心 率126次/分心房颤动律，X线见双肺淤血征，超声心动图LA50mm LV45mm 二尖瓣口0.9cm2。目前出现咯血气促，紧急处理是： A. 积极抗感染治疗
B. 镇静剂 利尿剂 降低肺静脉压 C. 加大洋地黄用量
D. 扩张动脉药 降低后负荷
34．
E. 加用ACEI治疗
女性，35岁，风心病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心功能II~III级，心房颤动， 口服地高辛控制心室率。昨天查地高辛浓度1.2ng/ml，今早突然心慌、心悸，
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心跳加快，血压110/70mmHg，心电图见心率168次/分，为心房扑动2：1下传下列哪项处理最合适？ A. 选用心律平静脉注射 B. 选用维拉帕米静脉注射 C. 选用西地兰静脉注射 D. 氯化钾静脉点滴 E. 立即电转率
35．
女性，45岁，风湿性心脏病史多年，二尖瓣双病变，中度二尖瓣狭窄并重 度二尖瓣关闭不全，血压115/80mmHg，心率100次/分，A：SM 4°/6°返流样，双肺底散在湿罗音。近日心慌、气促不能平卧，无发热。治疗首选： A. 多巴酚丁胺 B. 加大洋地黄量 C. ACEI
D. 硝普钠静脉点滴
36．
E. 多巴胺
男性，30岁，风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史，发热、咳嗽、咳痰一周入院。 体查：血压130/80mmHg，心率92次/分 律整，心电图见窦性心律，左房增大，电轴右偏，左下肺可闻散在湿性罗音。目前首选的治疗为： A. 洋地黄控制心衰
B. 利尿剂降低前负荷
C. 血管扩张剂降低前后负荷
D. 二尖瓣球囊扩张成行术 E. 积极抗感染治疗
女性，32岁，风湿性心脏病史，1胎1孕20周。近日心慌、心悸、气促加 重。昨晚有夜间端坐呼吸，无发热。体查：血压120/80mmHg，心率110次/分，心房颤动律S1↑S2 ↑ A：MDM 3°/6 °L3.4 OS，X光见左房增大，心脏呈四弓形，双肺淤血特征明显，超声心动图见LA50mm 食道超声未见左房内血栓，LV44mm。二尖瓣口面积1.0mm. EF 50%，ESR正常。患者强烈要求保住胎儿，最佳的处理是： A. 二尖瓣闭式分离术
B. 外科手术换瓣
C. 继续内科保产，待其自然生产 D. 临产时剖腹产与外科换瓣同时进行 E. 二尖瓣球囊扩张成形术
【问答题参考答案】
1．简述二尖瓣狭窄导致右心衰的病理生理过程。
二尖瓣狭窄导致右心衰的病理生理过程：①升高的左心房压的被动后向传递；②左心
房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）；③长期严重的二尖瓣狭窄，持续的肺小动脉收缩，最终导致肺血管床的器质性闭塞性改变； 重度肺动脉高压可引起右心室肥厚、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全和右心衰竭。 2． 简述二尖瓣狭窄的主要临床表现。
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37．
一、症状 一般在二尖瓣中度狭窄（瓣口面积＜1.5cm＝时方有明显症状。
1）呼吸困难 为最常见的早期症状。先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现静息时呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。
2） 咯血 有以下几种情况：①突然咯大量鲜血，支气管静脉同时回流入体循环静脉
和肺静脉，当肺静脉压突然升高时，粘膜下淤血、扩张而壁薄的支气管静脉破裂引起大咯血，咯血后肺静脉压减低，咯血可自止。发展为右心功能不全时咯血减少；②夜间阵发性呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰；③急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰；④肺梗死伴咯血，为本症晚期并发慢性心衰时少见的情况。
3） 咳嗽 常见，尤其在冬季明显，有的患者在平卧时干咳，可能与支气管粘膜淤血水肿易患支气管炎或左心房增大压迫左主支气管有关。
4） 声嘶 较少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。 二、体征 重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。
① 心房颤动时节律不整与心音强弱不等；② 心尖区可闻第一心音亢进，如瓣叶钙化僵硬，则第一心音可减弱；肺动脉高压时肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂。③ 心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导，伴有收缩期前增强。常可触及舒张期震颤。④ 心尖区可闻开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好。⑤相对性肺动脉瓣关闭不全时，L2可闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steell杂音。⑥心尖区可闻相对性三尖瓣关闭不全的全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。
3．尖区舒张期隆隆样杂音的鉴别诊断。
①经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭）和高动力循环（如甲状腺功能亢进症、贫血）时，心尖区可有短促的隆隆样舒张中期杂音，常紧随于增强的第三心音后。为相对性二尖瓣狭窄。②严重主动脉瓣关闭不全所致的Austin-Flint杂音。③左房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音，其前有肿瘤扑落音。瘤体常致二尖瓣关闭不全。 4. 简述二尖瓣狭窄的常见主要并发症。
①心房颤动 为相对早期的常见并发症，可能为患者就诊的首发病症，也可为首次呼吸困难发作的诱因和患者体力活动明显受限的开始。②急性肺水肿 为重度二尖瓣狭窄的严重并发症。患者突然出现重度呼吸困难和发绀，不能平卧，咳粉红色泡沫状痰，双肺满布干湿性啰音。如不及时救治，可能致死。③血栓栓塞 20%的患者发生体循环栓塞，偶尔为首发病症。血栓来源于左心耳或左心房。80%的体循环栓塞患者有心房颤动。2/3的体循环栓塞为脑动脉栓塞，其余依次为外周动脉和内脏（脾、肾和肠系膜）动脉栓塞。④ 右心衰竭 为晚期常见并发症。右心衰竭时，右心排血量明显减少，肺循环血量减少，左心房压相对下降，加之肺泡和肺毛细血管壁增厚，呼吸困难可有所减轻，发生急性肺水肿和大咯血的危险减少，但这一“保护作用”的代价是心排血量降低。临床表现为右心衰竭的症状和体征。⑤感染性心内膜炎 较少见，在瓣叶明显钙化或心房颤动患者更少发生。⑥ 肺部感染 常见。 5．简述二尖瓣狭窄人工瓣膜置换术与慢性二尖瓣关闭不全的手术适应症。
1）二尖瓣狭窄人工瓣膜置换术的适应证为：①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜作分离术者；②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。手术应在有症状而无严重肺动脉高压时考虑。严重肺动脉高压增加手术风险，但非手术禁忌，术后多有肺动脉高压减轻。人工瓣膜置换术手术死亡率（3%～8%）和术后并发症均高于分离术。术后存活者，心功能恢复较好。
2） 慢性二尖瓣关闭不全的手术适应证为：①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA III或IV级；②心功能NYHA II级伴心脏大，左心室收缩末期容量指数（LVESVI）＞30ml/m2；③重度二尖瓣关闭不全，左心室射血分数（LVEF）减低，左心室收缩及舒张末期内径增大，
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