附件3
护士执业记录表
单位名称： 考核年度：_______年 填报日期 年 月 日
姓名 性别 护士执业记录（须注明时间） 良好记录（须注明表彰/奖励部门） 不良记录（含结果/结论） 科室 护士执业证书号 单位意见： (公章) 年 月 日 护士定期考核组织意见： (公章) 年 月 日 注册机关意见： (公章) 年 月 日 注：1、护士执业良好记录包括护士受到表彰、奖励以及完成政府指令任务的情况等内容。不良记录包括护士因违反《条例》以及其他卫生管理法律、法规、规章或者诊疗技术
规范的规定受到行政处罚、处分的情况等内容。
2、本表一式三份（一份留存本单位、一份上报护士定期考核组织复核、一份上报卫生
行政部门护士注册机关）。
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