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8、医疗护理文件应妥善保存。住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后，交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管 （1）体温单、医嘱单、护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。 （2）门（急）诊病历自最后一次就诊起保存15年 （3）病区交班报告本保存 1 年，医嘱本保存 2 年，以备查阅。 9、发生医疗事故纠纷时，应与医患双方同时在场的情况下封存或启封病历，封存的病历资料可以是复印件，封存的病历由负责医疗质量监控部门或者专（兼）人员保管。 有权复印部分病历： 门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料 (二) 病历排列顺序（熟悉） 1．住院期间病历排列顺序 （1）体温单 （2）医嘱单 （3）入院记录 （4）病史及体格检查 （5）病程记录（查房记录、病情记录、手术记录或是分娩记录单等） （6）会诊记录 （7）各种检验和检查报告单 （8）知情同意书 （9）特别护理记录单 （10）住院病历首页 （11）入院证 （12）门诊病历 2、出院(转院、死亡)后病历排列顺序 （1）住院病历首页 （2）入院证，死亡者加死亡报告单 （3）出院或死亡记录 （4）入院记录 （5）病史及体格检查 （6）病程记录 （7）会诊记录 （8）各种检查及检验报告单 （9）知情同意书 （10）特别护理记录单 （11）医嘱单( 按时间先后顺排 ) （12）体温单( 按时间先后顺排 ) 护理记录中常见的问题 ? 护理记录的内容与医疗记录不吻合，如病人死亡时间的不一致 知识拓展 知识拓展 6
? 护理记录不及时，如10天半月不记录 ? 记录缺乏连续性，如病人入院带入压疮，但压疮的进展和处理未记录。 ? 记录不全或错误，如将左写成右，将双侧写成单侧。 ? 病情变化时，报告了医生未做记录，或者没有处理的记录 ? 署名的问题，署名不清，代签名等。 ? 涂改的问题 ? 护士主观判断问题，如病人血糖高，血压低，不合作等。 第二节 医疗护理文件书写 医疗和护理文件的书写，包括填写体温单、处理医嘱、记录出入液量记录单和特别护理记录单、书写病室报告和护理病案等。随着整体护理的开展，填写各类整体护理表格成为护理人员应掌握的书写项目。 一、体温单（板书） 体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等，住院期间排在病历最前面，以便于查阅。 （一）眉栏填写（掌握） 1、眉栏：用蓝（黑）钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目。 2、“日期”栏：填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。 3、“住院日数”栏：从入院后第一天开始写，直至出院。 4、“手术（分娩）后日数”栏：用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日作为分子填写。 5、时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如：或4-8-12-4-8-12等，上午、下午隔开。 （二）40-42℃线之间 用红钢笔纵行在40-42℃横线之间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用24小时时间制，如“转入于二十点三十分”。转入时间由转入病室填写。 1、填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。 2、填写方法：纵行填写，如“手术——九时十分”（表21-1），其中破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。如“八时十分入院”则填写在“10”栏内，下午 7
“十三时二十分”手术，则填写在“14”栏内。 3、手术不写具体手术名称。 体温测量数量 知识拓展 新入院病人：当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规 执行 手术病人：术前一日测三次体温；术后每日二次 37.5 ℃以上者：日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三 天后按常规执行。 重症患者、新生儿：日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱执行。 （三）体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录（掌握） 1、体温曲线的绘制 （1）体温符号：口温为蓝“●”、腋温为蓝“ X ”，肛温为蓝“○”。 每小格为 0.2℃ ，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单 35 — 42 ℃ 之间，相邻的温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接。 （2）体温低于35 ℃时为体温不升，应在35 ℃ 线以下相应时间纵 格内用红色墨水笔写“不升”，不再与相邻温度相连。 （3）物理降温：物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划 在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次 测得的温度仍与降温前温度相连。 （4）体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无 误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”（verified，核 实）。 （5）病人拒测、外出，在体温单40℃～42℃之间用红钢笔在相应 时间纵格内填写“拒测”、“外出”。 （6）需每两小时测体温时，应记录在q2h体温专用单上。 2、脉搏（心率）曲线的绘制 （1）脉搏符号：以红“●”表示，每小格为 4 次／分，相邻脉搏 以红线相连，同在一平行线上可不连接。 （2）脉搏短绌时，（脉搏小于心率）心率以红“○”表示，相邻心 率用红线相连，在脉搏与心率之间用红笔划线填满。 （3）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在外划“○”， 表示为“⊙”。 （4）病人拒测、外出，在体温单40℃～42℃之间用红钢笔在相应 时间纵格内填写“拒测”、“外出”。 3、呼吸的记录 呼吸符号：以蓝“●”表示，每小格为2次／分，相邻的呼吸用蓝 线相连，在同一平行线上时可不连线。 也可以用红笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连 两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸应当记录在上方 。 使用呼吸机的患者以黑笔画 （四）底栏（掌握） 包括血压、体重、尿量、大便次数、出入量、其他等。用蓝钢笔填 8
写。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位。 1、大便次数24h 记录一次，记前一日的大便次数，如未解大便记 “ 0 ” ，大便失禁以“※”表示，灌肠符号以“ E ”表示。例如， 1 ／E 表示灌肠后大便一次， 0／E 表示灌肠后无大便排出， 1 1／E 表 示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 2、尿量 记前一日24h的总量，导尿用C表示，失禁以“※”表示。 3、出入量 记前一日 24h 的出入总量，分子为出量、分母为入量。 4、体重 以 kg 计算填入。一般新入院记录体重，住院病人每周记 录体重一次,病情危重或卧床不能测量的，应注明“卧床”。 5、身高：以cm计算填写，新入院应记。 6、血压以mmHg计算填入。新入院病人记录，住院病人每周至少应 记录血压一次。一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在 后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。 7、过敏药物用红笔写出。 8、“其他”栏作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围、 管路情况等。 9、页码 用蓝钢笔逐页填写。 二、医嘱单 医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令，是医生根据患者的病情 需要而拟订的各种有关检查、治疗和护理的书面嘱咐，由医护人员共同 执行。 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。 所以我们说，医嘱是联系医生和护士沟通的纽带。 医嘱上的一些嘱咐呢，有些是医生在完成，有些是护士在完成，如， 在硬外膜麻醉下行剖腹产术，这是医生要完成的，加入手术前要给药、 下胃管或者导尿管，这就是护士要完成的。 （一） 医嘱的内容（熟悉） 医嘱的内容包括：眉栏（日期、时间、床号、姓名）、护理常规、 护理级别、饮食、体位、药物 （ 注明剂量、用法、时间等）、各种检 查、治疗、术前准备和医生护士的签名。 （二）医嘱的种类（掌握、板书） 1、长期医嘱 有效时间在 24h 以上至医嘱停止。当医生注明停止时 间后医嘱失效。如一级护理、低盐饮食、硝酸异山梨酯10㎎tid 。 2、临时医嘱 有效时间在24h以内，应在短时间内执行，有的需立 即执行（st），一般只执行一次，如阿托品0.5mg H st．；有的需在限 定时间内执行，如会诊、手术、检查、X线摄片及各项特殊检查等。另 外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。 3、备用医嘱 根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 （1） 长期备用医嘱（prn）：指有效时间在24h 以上；必要时用， 由医生注明停止日期后方失效。如哌替啶 50mg im q6h prn 。 （2） 临时备用医嘱（sos）：仅在医生开写时起 12h 内有效，必 要时用，过期未执行则失效。如索米痛 0.5g po sos 。需一日内连续用 药数次者，也可按临时医嘱处理。如奎尼丁 0.2g q2h X5 。