心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。
辅助检查：心电图：V1-6 导联ST段弓背向上抬高0.3mV～O.5mV，肌钙蛋白T
1.96ng/ml(正常值d0.05ng/ml)。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据分析病史初步诊断为： 心源性休克(冠心病，心肌梗死) 诊断依据：
(1)急性起病，劳累诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效； (2)血压降低，皮肤湿冷；
(3)辅助检查：心电图：V1-6 ST段弓背向上抬高，室性早搏； (4)肌钙蛋白T增高。 2．鉴别诊断
(1)心绞痛或急性心包炎：一般不会引起休克，可以鉴别； (2)急性肺栓塞：常有下肢静脉血栓病史，心电图改变不同； (3)主动脉夹层，出血．性休克。 3．进一步检查
(1)动态观察心电图及血清心肌酶； (2)血气分析，凝血功能检查； (3)血常规检查，血糖、血脂、血钾；
(4)影像学检查：超声心动图、腹部B超、胸部X线片。 4．治疗原则
(1)休息，吸氧，监测同时进行抗休克治疗； (2)解除疼痛，扩冠抗凝；
(3)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗； (4)心肌梗死的Ⅱ级预防。 【例题3】 病史摘要：
男性，55岁，发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。
12年前开始右上腹疼痛，多于进食油腻发生，经B超检查讧E实为胆囊结石，曾
行排石治疗。近半年腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。昨日夜间上腹痛再次发作，伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T 40℃，P 106次/分，R 26次/分，BP 82/60mmHg。神志欠清、烦躁不安，
皮肤巩膜黄染，心率110次/分，余未见异常。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下可及囊性包块，Murphy征(+)，肠鸣音可闻。
实验室检查：Hb 156g/L，WBC 29.8×109/L，总胆红素31μmol/L，直接胆红素
25.0μmol/L。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据本例病人有胆管结石病史，初步诊断为感染性休克(急性梗阻性化脓性胆管炎)。
诊断依据：
(1)长期胆道结石病史，此次出现Charcot三联征； (2)血压下降，脉搏快而弱； (3)DBIL(直接胆红素)及WBC升高。 2．鉴别诊断
(1)急性黄疸性肝炎：重症病例，伴急性肝功能衰竭时需鉴别；
(2)胆道下段肿瘤：如胆管癌、十二指肠乳头癌及胰头癌等，均可导致胆道梗阻。 3．进一步检查
(1)影像学检查：腹部B超或CT，用以观察肝内外胆管是否扩张，胆总管内有无结石； (2)血、尿常规和凝血功能检查，用以做好术前准备，因黄疸会影响凝血功能。 4．治疗原则
(1)采取抗休克和抗感染措施，积极做好术前准备工作；
(2)急诊开腹探查，胆总管切开、探查、引流，是最有效的治疗方法。 【例题4】 病史摘要：
男性，43岁，外伤后腹痛3小时急诊入院。
患者于3小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹部持续性疼痛，并向右肩背部放射。
此后疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健，无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。
查体：T 37.5℃，P 120次/分，R 24次/分，BP 85/50mmHg，痛苦面容，轻度烦躁。
结膜略苍白。心肺未见异常，腹稍胀，右下胸压痛，未及骨擦感。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。双下肢不肿。