心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。
辅助检查：心电图：V1-6 导联ST段弓背向上抬高0.3mV～O.5mV，肌钙蛋白T
1.96ng/ml(正常值d0.05ng/ml)。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据分析病史初步诊断为： 心源性休克(冠心病，心肌梗死) 诊断依据：
(1)急性起病，劳累诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效； (2)血压降低，皮肤湿冷；
(3)辅助检查：心电图：V1-6 ST段弓背向上抬高，室性早搏； (4)肌钙蛋白T增高。 2．鉴别诊断
(1)心绞痛或急性心包炎：一般不会引起休克，可以鉴别； (2)急性肺栓塞：常有下肢静脉血栓病史，心电图改变不同； (3)主动脉夹层，出血．性休克。 3．进一步检查
(1)动态观察心电图及血清心肌酶； (2)血气分析，凝血功能检查； (3)血常规检查，血糖、血脂、血钾；
(4)影像学检查：超声心动图、腹部B超、胸部X线片。 4．治疗原则
(1)休息，吸氧，监测同时进行抗休克治疗； (2)解除疼痛，扩冠抗凝；
(3)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗； (4)心肌梗死的Ⅱ级预防。 【例题3】 病史摘要：
男性，55岁，发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。
12年前开始右上腹疼痛，多于进食油腻发生，经B超检查讧E实为胆囊结石，曾
行排石治疗。近半年腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。昨日夜间上腹痛再次发作，伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T 40℃，P 106次/分，R 26次/分，BP 82/60mmHg。神志欠清、烦躁不安，
皮肤巩膜黄染，心率110次/分，余未见异常。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下可及囊性包块，Murphy征(+)，肠鸣音可闻。
实验室检查：Hb 156g/L，WBC 29.8×109/L，总胆红素31μmol/L，直接胆红素
25.0μmol/L。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据本例病人有胆管结石病史，初步诊断为感染性休克(急性梗阻性化脓性胆管炎)。
诊断依据：
(1)长期胆道结石病史，此次出现Charcot三联征； (2)血压下降，脉搏快而弱； (3)DBIL(直接胆红素)及WBC升高。 2．鉴别诊断
(1)急性黄疸性肝炎：重症病例，伴急性肝功能衰竭时需鉴别；
(2)胆道下段肿瘤：如胆管癌、十二指肠乳头癌及胰头癌等，均可导致胆道梗阻。 3．进一步检查
(1)影像学检查：腹部B超或CT，用以观察肝内外胆管是否扩张，胆总管内有无结石； (2)血、尿常规和凝血功能检查，用以做好术前准备，因黄疸会影响凝血功能。 4．治疗原则
(1)采取抗休克和抗感染措施，积极做好术前准备工作；
(2)急诊开腹探查，胆总管切开、探查、引流，是最有效的治疗方法。 【例题4】 病史摘要：
男性，43岁，外伤后腹痛3小时急诊入院。
患者于3小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹部持续性疼痛，并向右肩背部放射。
此后疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健，无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。
查体：T 37.5℃，P 120次/分，R 24次/分，BP 85/50mmHg，痛苦面容，轻度烦躁。
结膜略苍白。心肺未见异常，腹稍胀，右下胸压痛，未及骨擦感。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。双下肢不肿。
辅助检查：Hb 90g/L，WBC 12×109/L。B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙
增宽，胆、脾、胰、肾未见异常。立位腹平片：膈下未见游离气体。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据本例腹部闭合性损伤，初步诊断为肝破裂，腹腔内出血导
致失血性休克。
诊断依据：
(1)有右上腹撞伤史，右上腹持续性疼痛，向肩背部放射。右上腹季肋部是肝脏所在，外伤易波及。损伤后刺激膈肌，可引起肩背部疼痛；
(2)有腹膜刺激征和移动性浊音，肝破裂血中混有胆汁，可刺激腹膜，产生腹膜刺激体征。腹腔积血较多而能叩出移动性浊音；
(3)口渴、心悸、脉搏增快、血压降低、血红蛋白低均是内出血的表现； (4)腹部B超提示肝膈面损伤，腹腔内积液。 2．鉴别诊断
(1)单纯腹壁或胸壁损伤，未涉及腹内脏器：一般不会有出血性休克的表现； (2)其他腹内脏器损伤：如十二指肠、结肠、脾均可能损伤、破裂，应注意鉴别； (3)血胸：有右胸腹外伤史和出血性休克表现，应鉴别。 3．进一步检查
(1)腹腔穿刺：如能抽出混有胆汁的不凝血液，可协助确诊，亦可除外胃肠道损伤(可能抽出混有食物残潭的消化液)。
(2)必要时行CT检查：能进一步观察损伤部位与程度。
4. 治疗原则
(1)严密观察病情，监测生命体征和血红蛋白、血细胞压积等； (2)输血、输液，纠正休克，同时做好术前准备，进行手术治疗；
(3)急诊开腹探查，止血、缝合肝裂口，清除腹腔积血。 软组织急性化脓性感染
【例题】
病例摘要：
男63岁，右背部皮肤肿块伴畏寒、发热5天。
患者于5天前感觉右背部疼痛不适，触及约3cm直径皮肤硬块．未予处理，逐渐
增大，疼痛加重，伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。2天前家人发现肿块表面有小脓点，曾问断服用“消炎药”，无明显效果。患糖尿病10余年，服药治疗．但已半年未就医检查，否认药物过敏史。
查体：T 39℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 160/90mmHg。发育营养中等，全身皮
肤黏膜无黄染。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕爵。心界不大，律齐，未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛和反跳痛，未扪及异常包块。
外科检查：右背h方，肩胛骨内侧可见约6cmX 5cm椭圆形皮肤隆起肿块，色暗红，
表面有数个脓点。个别脓头破溃，有浅黄色脓液流出。右腋可及淋巴结数枚，最大者约2cm×1.5cm轻度触痛。
些？
答：
1．初步诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为：背痈，2型糖尿病 辅助检查：血白细胞21.0×109/L，性粒细胞86%。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪
诊断依据：
(1)近期发生肩背部肿块，伴有发热等全身中毒症状。
(2)局部检查所见：椭圆形隆起肿块，红、肿、热、痛并有多个脓头，伴局部淋巴结肿大。
(3)血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。 (4)有2型糖尿病病史10余年。 2．鉴别诊断
(1)多发疖肿：虽然可能发生在一个区域内，但不会这样集中在一个类圆形的范围内，邻接相连，同时发生感染。
(2)急性蜂窝织炎：也有红、肿、热、痛等局部炎症表现及全身感染中毒症状，但其病变扩散较快，红肿边缘界限不清楚，没有多个毛囊同时发生感染的表现。
3．进一步检查