外科护理学病案分析

(2)不能切除时,行乙状结肠造瘘。 (3)辅助治疗:放化疗和免疫治疗等。 腹部闭合性损伤 【例题1】

病例摘要:

男性,20岁,因车祸致伤左胸部、腹部,持续性疼痛伴头晕乏力6小时。 体格检查:BP 80/50mmHg,P 120次/分。神志清楚,表情痛苦。头部未发现伤痕,左下胸部可见皮下瘀斑,有明显挤压痛。腹壁无伤痕,腹部对称,略膨隆,全腹压痛、反跳痛,无腹肌紧张,尤以左上腹部为重。叩诊移动性浊音阳性,听诊肠鸣音减弱。

腹腔穿刺抽出不凝固血液。 些?

答:

1.初步诊断及诊断依据经分析本例初步诊断为:腹部闭合性损伤,脾破裂失血性休克;闭合性胸部损伤、肋骨骨折。

诊断依据:

(1)左胸部、腹部受伤史,伴失血症状;

(2)体检:①BP↓,P↑的休克表现;②左下胸有明显挤压痛,为肋骨骨折体征;③腹膜刺激征、移动性浊音阳性,均为腹腔内出血的表现。

(3)腹腔穿刺抽出不凝固血液,为腹内出血的直接证据。 2.鉴别诊断

(1)肝破裂:一般外伤部位稍偏右,腹腔穿刺抽出血液中含有胆汁。 (2)肠系膜血管破裂:可有腹内急性出血,但受伤部位多在腹中部。

(3)空腔脏器穿孔:引起炎症、休克有一个过程;腹腔穿刺液中有胃肠道内容。 3.进一步检查

(1)血、尿常规及腹腔穿刺液常规和淀粉酶检查。

(2)影像学检查:①x线胸片可观查肋骨骨折,腹平片可排除空腔脏器穿孔;②B超检查主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤;③CT检查对实质性脏器的损伤及其范围程度有重要的诊断价值。

4.治疗原则

请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?还需做那些检查?主要治疗措施有哪

(1)备血、输液抗休克治疗;全身应用抗生素; (2)急诊手术行脾切除或脾修补; (3)胸带包扎固定胸部。 【例题2】 病例摘要:

女性,36岁,外伤后腹痛4小时急诊人院。 .

患者于4小时前被汽车撞伤右胸腹部,右上腹部持续性疼痛,并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大,波及全腹,以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健,无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。

查体:T 37.5℃,P 120次/分,R 24次/分,BP 85/50mmHg,痛苦面容,轻度烦躁,结膜略苍白。心肺未见异常,右下胸压痛,未及骨擦感。腹稍胀,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以右上腹明显。腹部叩诊鼓音,移动性浊音(+),肠鸣音弱。

辅助检查:Hb 90g/L,WBC 12×109/L。B超示:肝右叶膈面有液性暗区,肠间隙增宽,胆、脾、胰、肾未见异常。立位腹平片:膈下未见游离气体。

些?

答:

1.初步诊断及诊断依据本例腹部闭合性损伤,初步诊断为肝破裂,腹腔内出血,导致出血性休克。

诊断依据:

(1)右上腹撞伤史,右上腹右季肋是肝脏所在,外伤易波及。损伤后刺激膈肌,可引起肩背部疼痛。

(2)有腹膜刺激征和移动性浊音,肝破裂血中混有胆汁,可刺激腹膜,产生刺激征。腹腔积血而有移动性浊音。

(3)口渴、心悸、脉搏增快、血压下降、血红蛋白低,均是内出血的表现。 (4)腹部B超提示肝膈面损伤,腹腔内积液。

2.鉴别诊断

请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?还需做那些检查?主要治疗措施有哪

(1)单纯腹壁或胸壁损伤,未涉及腹内脏器,一般不会有出血性休克的表现。 (2)其他腹内脏器损伤:如十二指肠、结肠、脾,应注意鉴别。 (3)血胸:有右胸腹外伤史和出血性休克表现,应鉴别。

3.进一步检查

(1)腹腔穿刺;如能抽出混有胆汁的不凝血液,可协助确诊,亦可除外胃肠道损伤(可抽出消化液)。

(2)必要时行CT检查:能进一步观察损伤部位与程度。 4.治疗原则

(1)严密观察病情,监测生命体征和血红蛋白、血细胞压积等。 (2)输血、输液,纠正休克,同时做好术前准备。 (3)急诊开腹探查,止血、缝合肝裂口,清除腹腔积血。 【例题3】 病例摘要:

男性,18岁,车祸外伤13天、腹痛伴呕吐2小时。

患者13日前骑摩托车与汽车相撞摔倒,当时无腹痛,无恶心呕吐,在当地医院就诊,检查生命体征平稳,X线片显示左侧第11、12肋骨骨折,腹部立位平片未见异常。由于全身状态良好,次日开始进食。2小时前,步行中突然出现腹痛,伴有呕吐,呕吐物为胃内容物。

查体:P 114次/分,BP 70/40mmHg,痛苦面容,面色苍白,四肢末梢发绀。腹略膨隆,左上腹明显压痛、反跳痛、肌紧张。

辅助检查:RBC 2.37×1012/L,Hb 57g/L,WBC 12.7×109/L。 些?

答:

1.初步诊断及诊断依据 阅读病历分析后,初步诊断本例腹部闭合性损伤为迟发性脾破裂,并发失血性休克,左侧第11、12肋骨骨折。

诊断依据: (1)外伤史;

(2)左上腹压痛、反跳痛、肌紧张; (3)脉搏快、血压低、面色苍白,四肢末梢发绀; (4)红细胞及血红蛋白下降;

(5)X线片示左侧第11、12肋骨骨折。

2.鉴别诊断肝破裂、腹内空腔脏器破裂、左侧血气胸、左肾破裂:均有明显撞伤

请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?还需做那些检查?主要治疗措施有哪

特点及临床特点,易鉴别。

3.进一步检查 (1)尿常规 (2)胸正侧片 (3)腹腔穿刺

(4)腹部超声、CT(肝脾,双肾) 4.治疗原则

(1)抗休克治疗,输液输血 (2)急诊手术,脾修补或脾切除术

(3)处理肋骨骨折(止痛、局部固定)

腹外疝

【例题1】

病例摘要:

男性,49岁,右腹股沟区包块2年,增大伴疼痛5小时。

患者2年前站立时出现右腹股沟区包块,鸽蛋大小(直径约3cm),质软,无不适,平卧时消失,2年来略增大。5小时前剧烈咳嗽后感腹股沟区胀痛,包块增大达拳头大小,明显压痛,不能还纳。感腹痛,恶心、呕吐2次,5小时来未排便排气,无发热。既往患“慢性支气管炎”10年。

查体:T 37.0℃,P 85次/分,R 20次/分,BP 120/80mmHg,一般状况可,心肺无异常。腹稍膨隆,下腹压痛伴轻度肌紧张,肝脾未及,移动性浊音(一),肠鸣音7~8次/分。

右腹股沟区包块约8cmX 6cmX4cm大小,达阴囊上半部,表面肤色暗红;包块质韧、压痛明显、不能还纳,在其表面偶闻肠鸣音,透光试验(一)。

辅助检查:RBC 4.0×1012/L,Hb 140g/L,WBC 12.1×109/L。 些?

答:

1.初步诊断及诊断依据经分析病历后,本例病人初步诊断为腹股沟斜疝,继发嵌顿。

诊断依据:

(1)病史:可复性右腹股沟区包块2年,突然增大、不能还纳5小时,伴有肠梗阻

请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?还需做那些检查?主要治疗措施有哪

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