(2)不能切除时，行乙状结肠造瘘。 (3)辅助治疗：放化疗和免疫治疗等。 腹部闭合性损伤 【例题1】
病例摘要：
男性，20岁，因车祸致伤左胸部、腹部，持续性疼痛伴头晕乏力6小时。 体格检查：BP 80/50mmHg，P 120次/分。神志清楚，表情痛苦。头部未发现伤痕，左下胸部可见皮下瘀斑，有明显挤压痛。腹壁无伤痕，腹部对称，略膨隆，全腹压痛、反跳痛，无腹肌紧张，尤以左上腹部为重。叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。
腹腔穿刺抽出不凝固血液。 些？
答：
1．初步诊断及诊断依据经分析本例初步诊断为：腹部闭合性损伤，脾破裂失血性休克；闭合性胸部损伤、肋骨骨折。
诊断依据：
(1)左胸部、腹部受伤史，伴失血症状；
(2)体检：①BP↓，P↑的休克表现；②左下胸有明显挤压痛，为肋骨骨折体征；③腹膜刺激征、移动性浊音阳性，均为腹腔内出血的表现。
(3)腹腔穿刺抽出不凝固血液，为腹内出血的直接证据。 2．鉴别诊断
(1)肝破裂：一般外伤部位稍偏右，腹腔穿刺抽出血液中含有胆汁。 (2)肠系膜血管破裂：可有腹内急性出血，但受伤部位多在腹中部。
(3)空腔脏器穿孔：引起炎症、休克有一个过程；腹腔穿刺液中有胃肠道内容。 3．进一步检查
(1)血、尿常规及腹腔穿刺液常规和淀粉酶检查。
(2)影像学检查：①x线胸片可观查肋骨骨折，腹平片可排除空腔脏器穿孔；②B超检查主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤；③CT检查对实质性脏器的损伤及其范围程度有重要的诊断价值。
4．治疗原则
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪
(1)备血、输液抗休克治疗；全身应用抗生素； (2)急诊手术行脾切除或脾修补； (3)胸带包扎固定胸部。 【例题2】 病例摘要：
女性，36岁，外伤后腹痛4小时急诊人院。 ．
患者于4小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹部持续性疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健，无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。
查体：T 37.5℃，P 120次/分，R 24次/分，BP 85/50mmHg，痛苦面容，轻度烦躁，结膜略苍白。心肺未见异常，右下胸压痛，未及骨擦感。腹稍胀，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。
辅助检查：Hb 90g/L，WBC 12×109/L。B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽，胆、脾、胰、肾未见异常。立位腹平片：膈下未见游离气体。
些？
答：
1．初步诊断及诊断依据本例腹部闭合性损伤，初步诊断为肝破裂，腹腔内出血，导致出血性休克。
诊断依据：
(1)右上腹撞伤史，右上腹右季肋是肝脏所在，外伤易波及。损伤后刺激膈肌，可引起肩背部疼痛。
(2)有腹膜刺激征和移动性浊音，肝破裂血中混有胆汁，可刺激腹膜，产生刺激征。腹腔积血而有移动性浊音。
(3)口渴、心悸、脉搏增快、血压下降、血红蛋白低，均是内出血的表现。 (4)腹部B超提示肝膈面损伤，腹腔内积液。
2．鉴别诊断
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪
(1)单纯腹壁或胸壁损伤，未涉及腹内脏器，一般不会有出血性休克的表现。 (2)其他腹内脏器损伤：如十二指肠、结肠、脾，应注意鉴别。 (3)血胸：有右胸腹外伤史和出血性休克表现，应鉴别。
3．进一步检查
(1)腹腔穿刺；如能抽出混有胆汁的不凝血液，可协助确诊，亦可除外胃肠道损伤(可抽出消化液)。
(2)必要时行CT检查：能进一步观察损伤部位与程度。 4．治疗原则
(1)严密观察病情，监测生命体征和血红蛋白、血细胞压积等。 (2)输血、输液，纠正休克，同时做好术前准备。 (3)急诊开腹探查，止血、缝合肝裂口，清除腹腔积血。 【例题3】 病例摘要：
男性，18岁，车祸外伤13天、腹痛伴呕吐2小时。
患者13日前骑摩托车与汽车相撞摔倒，当时无腹痛，无恶心呕吐，在当地医院就诊，检查生命体征平稳，X线片显示左侧第11、12肋骨骨折，腹部立位平片未见异常。由于全身状态良好，次日开始进食。2小时前，步行中突然出现腹痛，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。
查体：P 114次/分，BP 70/40mmHg，痛苦面容，面色苍白，四肢末梢发绀。腹略膨隆，左上腹明显压痛、反跳痛、肌紧张。
辅助检查：RBC 2.37×1012/L，Hb 57g/L，WBC 12.7×109/L。 些？
答：
1．初步诊断及诊断依据 阅读病历分析后，初步诊断本例腹部闭合性损伤为迟发性脾破裂，并发失血性休克，左侧第11、12肋骨骨折。
诊断依据： (1)外伤史；
(2)左上腹压痛、反跳痛、肌紧张； (3)脉搏快、血压低、面色苍白，四肢末梢发绀； (4)红细胞及血红蛋白下降；
(5)X线片示左侧第11、12肋骨骨折。
2．鉴别诊断肝破裂、腹内空腔脏器破裂、左侧血气胸、左肾破裂：均有明显撞伤
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪
特点及临床特点，易鉴别。
3．进一步检查 (1)尿常规 (2)胸正侧片 (3)腹腔穿刺
(4)腹部超声、CT(肝脾，双肾) 4．治疗原则
(1)抗休克治疗，输液输血 (2)急诊手术，脾修补或脾切除术
(3)处理肋骨骨折(止痛、局部固定)
腹外疝
【例题1】
病例摘要：
男性，49岁，右腹股沟区包块2年，增大伴疼痛5小时。
患者2年前站立时出现右腹股沟区包块，鸽蛋大小(直径约3cm)，质软，无不适，平卧时消失，2年来略增大。5小时前剧烈咳嗽后感腹股沟区胀痛，包块增大达拳头大小，明显压痛，不能还纳。感腹痛，恶心、呕吐2次，5小时来未排便排气，无发热。既往患“慢性支气管炎”10年。
查体：T 37.0℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，一般状况可，心肺无异常。腹稍膨隆，下腹压痛伴轻度肌紧张，肝脾未及，移动性浊音(一)，肠鸣音7～8次/分。
右腹股沟区包块约8cmX 6cmX4cm大小，达阴囊上半部，表面肤色暗红；包块质韧、压痛明显、不能还纳，在其表面偶闻肠鸣音，透光试验(一)。
辅助检查：RBC 4.0×1012/L，Hb 140g/L，WBC 12.1×109/L。 些？
答：
1．初步诊断及诊断依据经分析病历后，本例病人初步诊断为腹股沟斜疝，继发嵌顿。
诊断依据：
(1)病史：可复性右腹股沟区包块2年，突然增大、不能还纳5小时，伴有肠梗阻
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪