绕，几乎不能发生运动。所以，肋骨与肋软骨联合处，极难错骨缝。
3、第二至第七肋软骨的楔形端和胸骨上的与其楔形相同的切迹，构成胸肋关节，只能做轻微的滑动。其中第二、第三胸椎关节，有关节腔和松弛的关节囊，活动范围较大，相对而言，稳定性较差，所以错骨缝的发病率高；然而第六、第七胸肋关节没有关节腔，活动极微，故发生错骨缝的可能性极小，至于第四、第五胸肋关节由于有的有关节腔、有的缺如，活动范围也不大，所以错骨缝的发病率也低。
4、第六至第十肋软骨相临的边缘处，各以其光滑的菱形关节面相互连接，被很薄的关节囊及关节囊韧带包绕加固。在呼吸时，它们伴随整个胸廓进行运动；容易发生关节面间位置的轻微错移。由于只有第七、八肋软骨间关节的间隙和活动度较大，其余的肋软骨间关节的均小，所以错骨缝以第七、八肋软骨间关节为多，余者皆少。
（三）关于胸肋间关节，为什么是胸骨向前或向后错移，而不是肋骨错移的分析：胸廓的运动，是肋骨和胸骨的综合运动，有协助呼吸的作用。当吸气时，胸肋关节的肋软骨连同肋骨前端一起做上举、下缘外翻和向外方的综合运动。而此时的胸骨，只向前上方运动。所以，在具备错骨缝的条件时，除去胸骨和肋骨同时都向上方运动的因素不计外，肋骨的向外运动，增加了关节间隙，使胸骨就有可能在向前方的运动中，超越长度而向前滑移，并与最终都回不到正常位置，一致发生前错型错骨缝。反之，呼气时肋软骨连同肋骨前端一起，做下降、下缘内翻和向下方的综合运动，而胸骨则做向下后方的运动，与上同理，以致发生后错型错骨缝。
正因为胸骨在呼吸时，有向后方和前方的运动，而肋骨没有所以向前、后的错移都发生在胸骨，而不是肋骨。
（四）肋软骨间关节错骨缝，关节面间错移方向的分析：肋软骨间关节错骨缝，关节面间错移方向，取决于肋骨运动的变化。如果是在吸气时，关节的两根肋骨就同时做上举、下缘外翻和向外的运动。如果有一根最终没有恢复愿位，就造成那一根肋骨的肋软骨关节面下缘外翻的轻微错移，该肋骨也必向?和另一根肋骨稍显高起。反之，则为下缘内翻的轻微错移，该肋骨就必与其向关节的另一根肋骨稍显低下。由于错移极微，触摩关节间隙很难鉴别，因此应借助肋骨的变化较易摸出的特点，间接的进行鉴别。 （五）复位手法机理分析：
1、肋骨和胸骨在呼吸时的运动，使胸廓的前后经和左右经，发生增大和缩小的变化。如果胸廓受外力挤压，不能正常增大时，必然要使出比正常位大的鼓动之力，来进行肋骨和胸骨的正常运动。复位手法中的夹紧环抱进行阻挡，正是借助这种增加之力，缓解挛筋的肌肉，为复位手法做准备。
2、胸肋关节前错型错骨缝的复位方法，是利用咳嗽时胸腹鼓动着之力抵顶着肋骨，咳嗽时肌肉猛烈的收缩，配合压胸骨向下，采取这两个相反的力复古归原。而后错型整复时，则是略向外下方推压肋骨，以增加肋骨关节间隙，再借鼓动之力提起胸骨。
3、肋软骨间关节错骨缝的机理，也是利用上述原理下压高起的肋骨，或提起低下的肋骨，以恢复两关节面间的正常位置。由于这种轻微的高起或低下是指两个关节面间相对位置变化而言，所以在复位在复位过程中，既然提起低下的肋骨比较困难就都改为压下高起的肋骨，同样可以达到复位的目的。
4、牵搬法和提拉法，都是利用牵搬和提拉之力，使患者尽量挺胸、展肩，以扩大关节间隙，在配合鼓咳的原理达到复位的目的。
第三章胸锁关节错骨缝
胸锁关节由锁骨的胸骨端与胸骨柄的锁骨切迹构成，由关节盘分关节腔上下两部，使关节面之间更为适合，其稳定性依靠胸锁前后韧带维持。胸锁关节对肩肱关节的活动起一定的
作用，当肩肱关节受外伤超越正常活动范围时，可以间接造成胸锁关节损伤。
古称锁骨为梭子骨，“梭子骨，经名柱骨，横卧于肩前缺盆之外，其两端外接肩节”，其内端无关节支撑，有的书只笼统的叫做血盆骨，也没有此处脱位之说。 现代医学有胸锁关节脱位和半脱位的病名，分为前脱和后脱两类。前脱是在外力作用下，由于第一肋骨前端的支撑作用，将锁骨内端顶出，而脱向前内侧；后脱则是受由肩的后上部向前下方的外力冲击，经锁骨传导致其内端，穿破关节囊，撕断胸锁后韧带，使锁骨内端移位于胸骨的后内方。
胸锁关节错骨缝，是比上述半脱位还要轻微的，锁骨内端连同关节盘一起移位的一种病理改变。它致病的外伤因素，比半脱位要轻的多、甚至几乎未受外伤，也没有关节面间可以摸出的相互位置的错移。 一、病因病机
肩部被急剧向后下方猛力牵拉，或屏气用力推顶重物，以及运动中姿势不正确、动作不协调时，均可发生此症，除此无明显致病因素。致于突然发病者，多见于长期从事扛抬、搬运等重体力劳动者，或身体素弱、较少参加体力劳动者，偶尔从事体力劳动时。
当肩部做前、后方向运动，胸锁关节的锁骨内端及与关节盘一起向后方和前方活动，如果关节盘在活动结束应停留在中立位时，最终都没有回到正常位置，就发生了关节与胸骨之间相对位置的轻微错移，而发生错骨缝。
另一种病机是当耸肩或上肢下垂时，锁骨内端的上缘及与其相连的关节盘，被压入胸骨的锁骨切迹内，或锁骨内端的下缘紧压关节盘，其余部分则斜向外方。如果被压入胸骨锁骨切迹内的关节盘，或斜向外方的部分关节面，最终处于异常位置，也都会发生错骨缝。 由于胸锁关节错骨缝病变微小，体征极不明显，所以很难明确鉴别具体的错移方向。幸而，不能分别类型对选择治疗方法意义不大，因为可以用一种手法统治，故在临症上也就不再分别类型了。
二、诊断与鉴别
（一）由病因中所述的几种情况中的一种。
（二）局部有深在的轻微涨痛及比适感，常可在深呼吸后暂时缓解。
（三）除部分病程日久者外，一般在局部都没有明显压痛及肿胀，但多可摸到筋结、筋索等软组织异常改变。
（四）耸肩及做肩部环转旋动时，局部微有疼痛，多伴有涩滞摩擦声响，或仅能有患者自觉的不吻合磨动感。
（五）局部摸不到微小凸凹不平的关节面错移体征，但较严重的病例有时可以摸出。 （六）胸锁关节穿胸位X光片，一般不能显示错骨缝的微小位置错移，但能从胸锁关节处的软组织肿胀，锁骨略想前或后突出，做为诊断的参考，具体的透照方法是：患者仰卧，X光管致于患侧身旁，中心线呈水平为，穿过前胸对准患侧胸锁关节间隙，胶片直立，放在健侧颈肩旁与中心线垂直透照。
（七）应与胸锁关节类风湿性关节炎相鉴别，该病早期很容易与胸锁关节错骨缝混淆，但同样可以侵袭其他关节；休息后症状缓解、活动后症状加重；关节运动受限范围逐渐扩大；活动期血沉加快；LO--二是类风湿因子被动血凝实验及胶乳结合实验呈阳性结果；X光片显示关节区域弥漫性骨质疏松、软骨间隙变窄等特点，可以鉴别。
（八）应与同样有胸锁关节局部疼痛症状的颈肋和前斜角肌综合症鉴别，前者在锁骨上窝处可摸到骨性肿块，X光片可以确诊；后者可与锁骨上窝内摸到紧张、肥大而坚韧的前斜角肌肌腹，按压时有明显压痛，并向患侧上肢放射。 三、治疗
（一）术前处理：先在胸锁关节处，以旋转摩动为主做摩法；继而沿锁骨上缘和下缘由内
向外即沿胸骨前面由上向下做推法；如有筋结、筋索等异常，用分筋拨络法解除之。 （二）复位手法：分坐位和仰卧位两种。
1、坐位复位手法：以右侧为例，患者端坐，助手在其背后以膝顶其背部，双手搬顶患者双肩稍向后拉。术者立患侧稍前方，将患者前臂搭在自己左肩和背上，屈肘以前臂抵顶患者腋下，拇、食二指捏顶患锁骨内端，又手掌按在患侧胸锁关节上。先徐徐轻柔的前、后活动患肩，范围由小渐大，待患者完全放松后，突然最大限度的顿挫一下。接着，再上下活动患肩，并最大限度的向上顿挫一下。最后，沿顺时针和逆时针方向旋动数次，术闭。
2、仰卧位复位手法：先置备一个长约50公分左右、直径约15公分的圆枕头。患者仰卧，将圆枕头垫在其背后胸椎和腰椎的正中，术者立在患侧，两手分别按住患者双肩，适当用力做下压--放松、下压--放松的连续动作，力量渐增，至最大限度时，稍微顿挫一下。 术后，症状顿减或消失，则是复位成功。如未成功，不必急于重复操作，以免因肌肉痉挛而再次失败，隔一日或两日在整复为益。
（三）术后处理：一周内，每日进行转肩锻炼100次，其法为患肢自然下垂，以胸锁关节为轴心，做肩关节上、下、前、后的环转运动。局部若有肿胀者，外敷骨科药膏，隔日一换，直至消退。 四、讨论
（一）复位手法机理：首先要尽量充分检查患处关系，采用了以膝顶背、向后拉肩、背后垫枕、下压双肩等措施；接着和缓、适力的做被动活动，主要是逐渐消除肌肉的抗阻；被动的上、下、前、后及环转活动肩关节，是利用类似杠杆作用的原理，以较小的力量充分运动锁骨内端及附于其上的关节盘，通过运动来松解绞索、复古归原；最后的顿挫，则是以快速、爆发之力松解绞索，复古归原，其作用力及效果都远较单纯被动活动较强。但是，应强调力量和急推之后的“立即放松”，以免造成意外伤害。 （二）陈伤、瘀血内症的发生：中医认为，如果损伤所致胸锁关节错骨缝，日久未与复位，则可造成关节内部积血成瘀，出现疼痛加重、转侧不便，甚至传变成内症，出现潮热、乏力等瘀热之象，治益“逍遥散”加减。待内症愈后再与复位。
第四章肩锁关节错骨缝
古籍中没有，没有明确指出肩锁关节处的名称，只笼统在梭子骨里呈其外端叫枝骨、肩街。虽然在失传口授中有枝骨错骨缝、枝骨出臼之说，但未见文字记述。
肩锁关节有肩峰内缘及锁骨的外端构成，是一个平面关节，因两骨端形态不相适应，故关节软骨较厚，借以形成平坦光滑的关节面。其关节囊较松弛，凭借肩锁韧带、喙锁韧带及三角肌、斜方肌腱的附着，来加强关节的稳定。可有上、下、前、后及旋转等大约20度的轻微活动度，参与肩胛骨的上提、下降、内收和外展功能。 一、病因病机
外伤、劳损或过度提起锁骨外端以及抬肩动作不协调时，均可致使锁骨外端离开原位，向上、向前或向后方轻微错移，造成肩锁骨关节的上错型、前错型和后错型错骨缝。 此外，还有约20%的关节盘出现率， 这就又会发生象胸锁关节那样的错骨缝。 二、诊断与鉴别
（一）有猛力提起重物、举臂工作过久或过度抬肩等外伤、劳损病史。
（二）局部隐痛不适，在主动或被动活动肩部至某些方向或角度时，出现摩擦声响。 （三）无明显压痛，但用双掌压住患肩峰加压旋动时，关节内有轻微痛感。
（四）在主动抬起上肢的开始、或抬高患肢超过135°时，将出现疼痛。主动耸肩时亦痛。 （五）用手仔细触摸局部，并通过患、健侧对比，锁骨外端略微向前、向后或稍高突的错移，可以觉察。
（六）X光片对前错型和后错型，均不能显示。但对上错型，有时或可有参考价值。方法是：
1、拍摄双侧肩锁关节正位片，其正常间隙位2～5毫米，以健侧为准，若间隙增宽1～2毫米，即可诊断为上错型肩锁关节错骨缝。
2、双手持重物、中心线对准第三胸椎，拍摄双侧肩锁关节持重位，以健侧为准，若间隙增宽1～2毫米，即可确诊。
3、比较不持重和持重两个X光片中，肩锁关节间隙的变化，一般患侧增宽的程度要比健侧明显。
（七）肩周部分断裂应与肩锁关节错骨缝鉴别，该症有肩痛、压痛、抗阻痛以及运动轻度受限或不受限等症状和体征。通过其压痛点在肩峰与大结节之间，外展肩关节时无力或同侧肩胛下角外移明显等特点，可与错骨缝鉴别。此外，肩峰与肱骨头间隙正常值是6～14毫米，此值若小于5毫米即应考虑为肩周破裂。
（八）应与肩疼痛弧综合症鉴别，该症肩关节外展疼痛的弧度是45～160°之间，其余角度不产生疼痛，而且压痛在肩峰下，这些均与肩锁关节错骨缝不同。
三、治疗
（一）术前处理：先在肩锁关节处做摩法，顺锁骨由内向外和在局部旋动。然后，沿着锁骨上下缘的肌肉，由内向外做推法和捏拿法。如有筋结、筋索等软组织异常，做分筋和拨络法，于以解除。
（二）复位手法：按不同错移方向，分别做如下手法，下面以左侧为例加以说明： 1、前错型肩锁关节错骨缝复位手法：患者坐一矮凳上，肘部屈曲、肩部外展、手不高举过头。术者与其相同方向立患侧稍后方，右手从患肩后面伸过，拇指放在患肩峰后缘，余指顺次致于锁骨外端的前方。术者左手握持患腕，以患肩关节的中心，逆时针方向环转患上肢，至十数圈觉患者放松配合时，在患手转到最高位置（相当于时钟的十二点位）的瞬间，突然用力顿挫一下，右手同时顺势以捻动之力推患肩峰向前、拉锁骨外端向后，当即可觉关节内移动，或伴复位声响。
2、后错型肩锁关节错骨缝复位手法：患者体姿与前错型肩锁关节错骨缝复位手法相同，术者立患侧稍前方与其面对，一手从患肩前面伸过，拇指放在肩峰前缘，余指顺次致于锁骨外端的后方。术者另一手握持患腕，以患肩关节为中心，顺时针方向环转患上肢，至十数圈觉患者放松配合时，在患手转到最高位置（即相当于时钟的十二点位置时）的瞬间，突然用力顿挫一下，术者致伤处的手同时顺势以捻动之力推患肩峰向后，拉患锁骨外端向前，当即可觉关节内移动，或伴复位声响。
3、上错型肩锁关节错骨缝复位手法：方法与前错型肩锁各界错骨缝复位手法类同，只是术者一手掌按在患锁骨外端的上面，另一手握持患腕，待患手转到最低位置（即相当于时钟的六点位时）的瞬间，突然变换方向，改为上提患肢并顿挫一下，与此同时，术者致伤处的手掌协同动作，迅速下压患锁骨外端。
4、错移方向不明的肩锁关节错骨缝复位手法：患者体姿与前错型相同，术者右手掌按顶患锁骨外端，左手握持患腕，先顺时针方向环转数次，再逆时针方向环转数次即可。 （三）术后处理：术后需保护性的固定一至二周，具体方法是，腋窝内垫满棉花，其外垫一薄棉垫，用5公分左右宽度的胶布，从患侧肩胛冈开始，经肩关节上面，从腋前绕过腋窝至腋后，再返回肩锁关节，止于锁骨中端。其中，上错型者还需患锁骨外端的上方加一个低压垫；而前错型者，需反向从患侧锁骨中段贴起，经肩关节上面，从腋后饶过腋窝至腋前，再返回肩锁关节，止于肩胛冈。
要做耸肩及肩部向前和向后锻炼各五十次。 四讨论