（五）X光片一般难以显示微小的而且带有旋转的错移。但叠比观察患、健侧踝关节侧位片或踝关节60度内旋位片（及足内面与台面呈60度拍摄）时或可看出略向前、后错移的。此外，踝关节60度内旋位X光片中，正常胫腓骨远侧的间隙小于三毫米，如果间隙加宽，则表示韧带断裂，有发生错骨缝的可能。 三、治疗、
（一）术前处理：沿胫腓骨间由上向下推、摩、捏拿，并重点捏拿腓肠肌及根腱。
（二）复位手法：患者坐床上，踝部伸出床沿，患趾朝上。助手夹固定患小腿中部，助手以一手握住患足根，另一手握住患足趾部，相对用力握紧。术者站在患下肢健侧，与患者面对。
嘱助手以沿患者纵轴向远册牵拉，同时连续做背屈、直屈活动。术者两手分别握住患足内踝和外踝，在患踝关节背屈时固定内踝，推外踝向后（内旋错移者），或于患踝关节直屈时固定内踝，拉外踝向前（外旋错移者），若觉手下移动，术闭。 （三）术后处理：用弹力绷带或布条环绕内外踝固定一周。 四、讨论
（一）胫腓远侧的运动与错骨缝移位方向的关系：胫腓远侧韧带联合的运动，主要 是腓骨关节面围绕胫骨的腓骨切迹进行的。踝关节背屈时，腓骨远侧后移一厘米，上升0.5至1厘米，并向外旋转，使胫腓远侧间隙增宽1.5至2毫米；踝关节直屈时，腓骨则内旋、下降和前移。由于只有当胫腓近侧关节也同时损伤，才有可能发生上下错移，所以大多数都是局部韧带断裂所致的向外旋方向或内旋方向的错移。
（二）错骨缝与分离的不同：胫腓远侧错骨缝，是在腓骨内旋和外旋活动过程中，发生略微超过或未达到正常位置的一种病变，韧带损伤的程度轻，治疗较容易，预后也良好。而胫腓远侧分离，则是韧带较严重的断裂或松弛，以致胫腓骨远侧完全分离移开，不带有旋转移位的因素，损伤程度较重，治疗困难，及不容易完全回位，更不好保持，常留有胫腓远侧变宽、行走疼痛等后遗症，尽而由于踝踅改变，多造成踝关节的创伤性关节炎。
（三）治疗中的机理：由于小腿骨间膜也有连接胫腓两骨、参与胫腓骨运动的作用，所以在术前处理中重点推摩和捏拿胫腓骨间的肌肉，先将其放松、解挛，以利复位手法成功。由于踝关节在直屈、背屈中，腓骨远端随之移动，所以复位手法也借助关节在运动时的暂时失稳状态，较省力的顺势推按移位的腓骨远侧恢复原位。
（四）合并症问题：如前所述，单纯的胫腓远侧错骨缝发病率不高，都与双踝骨折，胫骨脱位和踝关节扭伤同时发生。所以，在做上述损伤的诊断时，要予以一定的注意。此外，在上述损伤基本治愈，还遗有疼痛不适时，则应近一步排除错骨缝的可能，如确诊是错骨缝就应立即整复。免得日久难治。
第十八章距骨错骨缝
古籍中将内踝和外踝合称上方骨或踝骨，将距骨和跟骨合称下方骨，谓踝关节是有上放骨前叉下方骨而成。“还有踝骨者、横骨之下，足附之上两旁突出之高骨也。在内者名内踝，俗名合骨；在外者，为外踝，俗名合骨。”并把距骨叫做只骨。所述损伤多为脱臼（错出臼），无错骨缝的病名。
踝关节又称距骨小腿关节，有胫骨的下关节面、踝关节面和腓骨的踝关节面组成的踝穴，与距骨的上面和内外踝关节面够成，关节面上均覆盖一层透明软骨。关节囊前后较薄，上方起自胫骨下关节面和胫骨踝关节面的周缘，向上止于距骨划车的边缘及距骨胫的上面。关节的稳定依靠三角韧带、距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带等维持。踝关节除可背屈、直屈外，还在直屈时有轻度的旋转、内收、外展及侧方运动。 一、病因病机
当以足跟为中心，足部过度内翻时，韧带部分断裂，距骨随之向内翻转，其上面与胫骨下关节面内侧之间的距离变小，而与胫骨下关节面外侧之间的距离增宽，呈一种距骨上面的内侧向外上方，距骨上面的外侧向内下方旋转的错移，造成距骨错骨缝。此外踝关节内翻扭伤所致的距骨一过性脱位，自行复位不全，以及陈旧型韧带损伤、关节松弛不固，也都是造成距骨错骨缝的原因。由于足内翻角度远较外翻为大，所以错骨缝大多是距骨向内翻转移位，及少是距骨向外翻转移位。 二、诊断与鉴别
（一）有足部过度内翻的外伤史，及陈旧性损伤、关节松弛的病史。
（二）外踝下方压痛、肿胀，外踝尖下方正常的弧形凹陷因肿胀而消失或变为丰满，甚至有散在性的瘀斑。陈旧性损伤日久者，外踝周围漫肿，按压软组织呈凹不浮起，外踝尖下方的正常弧形凹陷不明显。
（三）站立和行走时，足底不能放平，仅外侧部分着地。陈旧型病例，查看其鞋底可见外侧部分磨损异常明显。
（四）仔细触摸并与健侧对比，可觉外踝下方略突起、内踝下方略凹陷，而且足跟内翻、跟腱偏向外侧。
（五）主、被动活动足踝部时，踝关节内有“吱吱”声响，是因错骨缝的关节面吻合不良、磨擦涩滞所发出。
（六）踝关节正位X光片中，胫、距骨踝的关节面连线弧向平行，亦即踝关节面两侧距离相等。若连线不相平形，关节面间隙外侧宽于内侧一至二毫米，则是距骨内旋移位。叠比观察患、健侧踝关节正位X光片，有时也可测出关节面间隙不等宽。但是，部分错移轻微的病例，在X光片中无法显示。
（七）应与踝关节内翻扭伤鉴别，该症被动内翻时外踝痛、外翻时内踝痛，而距骨错骨缝是被动内翻时外踝痛、外翻时只觉关节内有阻力，仍是外踝疼痛。此外，虽然扭伤的足部也呈内翻状，但稍一尽力即可矫正，而错骨缝即使加力，也不能矫正内翻。对移位扭伤合并外踝撕脱性骨折者，应拍摄X光片确诊，以免延误病情。
三、治疗
（一）术前处理：在踝关节前、后及侧方做摩法、推法和捏拿法，重点是外踝下方、腓骨长肌腱、腓骨短肌腱及腓肠肌处。嘱助手固定患小腿，术者一手拖握患足跟，一手捏拿患前足，沿患小腿纵轴向远端牵拉，并于牵拉中被屈和直屈患踝关节。
（二）复位手法：患者做床上，足踝超出床沿（或将小腿放在支架下），身体向健侧倾斜，使内踝向地、外踝朝上。助手握紧小腿上部，沿纵轴向近端牵拉做反牵引。术者一手由后向前握患足跟，另手从前向后握踝关节，两手拇指叠压于患外踝下方高凸处，余指屈曲握紧。先沿患小腿纵轴向远端牵拉一分钟，随将患足在保持牵拉力作用下内翻、直屈，逐渐至极度，当觉踝关节已拉开时，突然将患足外翻、被屈，与此同时，两拇指用力下压，若觉关节内骨移动并伴声响，则是错骨缝已复位。足底当即可以放平，主、被动活动踝关节已无“吱吱”声响，内外踝下方的轻微凹凸也随之消失。
（三）术后处理：肿胀明显者，外敷“骨科药膏”加泽兰叶、苏木。新伤、伴有外侧 韧带撕裂者，用胶布将患足固定于外翻背屈位三周，方法是：从小腿内侧中部开始，绕过足跟至于小腿外侧中部；另一条胶布从外踝开始，斜向足背绕过前足，经足底翻过至踝关节前方，至于内踝稍上处。接触固定后，用“骨科洗药”熏洗、练习活动。陈旧型损伤者，复位后不需胶布外固定，将鞋内外侧垫高一个月并配合推摩、理筋、捏拿等手法即可。
四、讨论
（一）复位手法中机理：距骨在踝穴中只能做背屈与直屈运动，当足直屈时，距骨滑车的宽大部分脱离踝穴移到足背，只有距骨滑车的较窄部分处于踝穴之中。此时，距骨可有轻度
的左右活动，处于一种相对不稳定状态。足背屈时则相反，距骨与踝穴接触紧密，相对处于稳定状态。复位手法中，牵拉下将足内翻直屈，是为了利用距骨的不稳定状态，一方面加宽距故与外踝间隙，另一方面为复位时距骨能向侧方旋动打下基础。随后的外翻，使距骨与外踝的间隙突然变小，距骨与内踝的距离突然变大，距骨即恢复原位。紧接着的背屈，则是将复位状态保持在稳定位置。术者应得伤势：机理清楚认识，以便将此连续动作一气呵成，恰倒好处。
（二）距骨错骨缝类型问题：内翻损伤所致的距骨内旋错骨缝占绝大多数，外翻损伤所致的距骨外旋错骨缝也时有发生，其复位手法与内旋错骨缝相反，即外翻、直屈位牵拉，内翻、背屈压回，拇指按压内踝下方即可。
（三）整复次数：新伤进行一至二次复位手法一般均可成功。陈旧性损伤则需多次复位，以一周一次，期间用“骨科洗药”外洗为宜。
（四）年龄与错骨缝类型的关系：正常成年人胫骨长轴与距骨小腿关节的关节间隙垂直，所以，需有较大外力方可发生错骨缝；十二岁以后的青少年，关节间隙呈内侧高、外侧底的斜形，随年龄增加而倾斜逐渐减小，所以此年龄内发生内翻型错骨缝的机会多；十二岁以前的儿童，关节间隙呈内侧底、外侧高的斜形，也随年龄增加而倾斜逐渐减小，故次年龄内发生外翻性错骨缝较容易；七至八岁儿童甚至不需用多大外伤即可发病。这种规律可作为临床上分别类型时的参考。
第十九章跟骨错骨缝
古称也为跟骨，称足舟骨为三卯骨，有“跟骨者足后跟骨也，上称为付二骨之末，有大筋覆之，俗名脚峦筋，其筋从跟骨过踝至腿肚里，上至腘中，腘臀骶腰肌至项，自脑后向前至目眦，皆此筋之所达也。若落马坠凳等伤，以致筋骨拧转向前，足趾向后，即或骨未破碎，而缝隙分离，自足至腰肌诸筋借失其长度，蜷挛疼痛不止，已驳坠入臼??”的记载，主要还是指足部脱臼，而“缝隙分离”之说，又是在“骨未破碎”的前提之下，似以包括错骨缝在内。
跟骨分别与距骨和足舟骨组成关节，即跟骨的后关节面与距骨的跟骨后关节面组成距跟关节；跟骨的前关节面和中关节面连同足舟骨的和关节面一起，与距骨头的舟骨关节面组成距跟舟关节。这两个关节在运动时以联合关节的形式，沿贯穿跟骨后面与距骨胫上面和外侧面之间的共同运动轴，做一定范围的滑动及旋动，主要是跟骨和足舟足连同其它全部足骨在跟骨上做内翻（及足的内侧缘提起，外侧缘下降，趾侧面向内翻转）和外翻（及足的内侧缘下降，而外侧缘提起）运动。内翻范围为三十五至四十度，足直屈时可略有增加，其运动受距跟骨韧带的外侧部限制；外翻范围较小，只有二十至二十五度，主要受三角韧带的限制。 一、病因病机
若足过度内翻，尤其是在接近背屈位的姿势受伤，由于距骨小腿关节处于接触紧密的稳定状态，不容易发生损伤，以致距跟骨韧带的外侧部撕裂，关节之间发生跟骨内翻过度、最终也未回到原位的错骨缝状态。同理，若三角韧带延展或撕裂，也可发生跟骨外翻的错骨缝，不过由于外翻活动范围小，发病率远较内翻错骨缝为少。 二、诊断与鉴别
（一）有足背屈位过度内翻或外翻的外伤史。
（二）外踝下方或内踝下方压痛、肿胀，其位置较距骨错骨缝为低。外踝尖下方的正常弧形凹陷无改变，陈旧型损伤日久者，外踝周围蔓肿，但仍不失其正常凹陷。
（三）站立和行走时，足跟不能放平，仅外侧部分（内翻错骨缝）或内侧部分（外翻错骨缝）触地。陈旧型病例，其鞋底触地部分磨损异常明显。
（四）仔细触摸并与健对比，可觉距跟关节间隙内侧或外侧略宽。的部分病例较难摸出。
（五）主、被动内翻或外翻足部时，距跟关节内有涩滞不吻合的磨擦声。
（六）拍摄足跟骨X光片，其跟骨轴位角正常值为十七度（及做跟骨内、外缘突部的切线，此两线的夹角为跟骨轴位角），若此正常值不变，而距跟关节间隙外侧宽于内侧，则是内翻错骨缝；若内侧宽于外侧，则是外翻错骨缝。对错移极小的病例显示有所困难。
患健侧轴位X光片叠比观察时，有时也可看出上述变化。此外，侧位X光片上跟距窗的改变，亦可提示有错骨缝可能。
（七）应于距骨错骨缝鉴别，其要点是：距骨错骨缝外踝下凹陷消失变为丰满；足背屈和直屈时关节内涩滞磨擦声明显，而内翻和外翻时不明显；踝关节正位X光片显示距骨小腿关节间隙不等宽。而跟骨错骨缝则是外踝下凹陷仍存在；足内翻和外翻时关节内涩滞磨擦声明显，而背屈和直屈时不明显；跟骨轴位片或可显示距跟关节间隙变的不等宽。 三、治疗
（一）术前处理：在距跟关节的两侧和后方做摩法、推法和捏拿法，重点是距跟骨韧带外侧部和三角韧带以及腓骨长短肌腱。
嘱助手固定患小腿，术者一手托握患足跟，一手捏拿患前足，同时沿小腿纵轴和前足纵轴向远端牵拉，并于牵拉中内翻、外翻患足。 （二）复位手法：分内翻型和外翻型两种。
1、内翻型跟骨错骨缝复位手法：患者坐床上，足踝超出床缘，身体向健侧倾斜，使内踝贴紧床面，外踝朝上。助手握紧患小腿上部，沿纵轴向近端牵拉做反牵引。术者一手由后向前握住患足跟，另一手由患足底向后握住患足跟，两拇指叠压距跟关节外侧，余指重叠托提距跟关节内侧。先沿患小腿纵轴向远端牵拉一分钟，随将患足背屈，然后改为沿跟骨纵轴向远端牵拉，并尽量将患足内翻，保持片刻后，突然将患足外翻，拇指用力向上内方压下，余指用力向下外方托提，呈以捻动之力，若觉手下移动则是复位成功。
2、外翻型跟骨错骨缝复位手法：患者坐床上，足踝超出床沿，身体向患侧倾斜，使外踝贴紧床面，内踝朝上。助手握紧患小腿上部，沿纵轴向近端牵拉做反牵引。术者一手由后向前握住患足跟，另一手由患足底向后握住患足跟，两拇指叠压距跟关节内侧，余指重叠托提距跟关节外侧。先沿患小腿纵轴向远端牵拉一分钟，随将患足背屈，然后改为沿跟骨纵轴向远端牵拉，并尽量将患足外翻，保持片刻后，突然将患足内翻，拇指用力向上外方压下，余指用力向下内方托提，呈以捻动之力，若觉手下移动是复位成功。
（三）术后处理：与距骨错骨缝的术后处理相同。只是外翻型跟骨错骨缝的固定方法与之相反即可。此外，垫高鞋内也不是垫外侧，而是垫内侧。
四、讨论
（一）发病率问题：从四肢所有错骨缝的发病率来看，距骨和跟骨错骨缝是比较高的，尤其是经常被误诊为单纯踝关节扭伤，所以临床上的距骨和跟骨错骨缝，远较一般认为的较多。至于距骨和跟骨错骨缝的发病率，距骨略高，而且距、跟同时发生错骨缝的情况，也时有发生，应该引起注意。
（二）复位手法的机理：将患足背屈，是把距骨的宽大部分纳入踝穴，使之稳定，不致在复位过程中将力作用与踝关节。沿跟骨纵轴牵拉，是为了增宽距跟关节间隙，先内翻是较往过正在加大关节的外侧间隙，最后的外翻和双手是捻动，则是直接矫正跟骨向内翻转的错移。外翻型错骨缝的复位手法，恰恰与此相反，但机理相同。
（三）年龄与错骨缝类型的关系：从两岁开始，直至十二岁，距跟关节间隙呈内侧高、外侧底的斜形，随年龄增长而逐渐趋加大。所以，十二岁以前的儿童多发生内翻型距跟错骨缝，而且年龄越大越多发；十二岁以后的青少年，随着年龄增大距跟关节间隙逐渐趋于水平，内翻型跟骨错骨缝发病率也逐渐降低。外翻型跟骨错骨缝几乎只有在受外翻损伤的成年人中发生。