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3．肺部及肝部的肿块是什么?如何鉴别原发性肿瘤和继发性肿瘤? 4．腹膜上的结节是如何形成的?
参考答案：
1．从尸体解剖的结果不难看出，本例的病理诊断为胃贲门部高分化腺癌，肉眼为溃疡型。该肿瘤已发展到晚期，已有广泛的淋巴结转移(胃周围、颈部、锁骨上、腋窝)及血道转移(转移至肝、肺)。直接造成患者死亡的原因是上消化道大出血，失血性休克。出血原因是由于肿瘤组织坏死、脱落、形成溃疡，造成大血管破裂出血。
2．患者上腹部隐痛已2年余，但以往胃镜检查未发现异常，这是由于肿瘤早期体积较小，常不引起明显的形态学改变，加之患者年龄较轻，肿瘤的部位又在贲门部(胃部肿瘤好发于小弯侧及胃窦部，贲门部较少见)，因此，在检查时往往被忽略。随着肿瘤逐渐长大，腹部疼痛加剧。贲门是胃的入口处，肿块的形成造成贲门部的狭窄，使食物经过受阻，患者出现呕吐及食欲减退等症状。癌早期易发生淋巴道转移，淋巴结转移首先出现在肿瘤周围淋巴结，然后由近及远，转移至远处淋巴结，胃癌晚期，癌细胞可经胸导管转移到锁骨上淋巴结。局部转移的几个淋巴结可相互融合成团块，因此，患者在颈部、锁骨上、腋窝可触及肿大的淋巴结。恶性肿瘤，由于其分化不成熟，生长迅速，浸润破坏组织器官的结构和功能，因此，肿瘤除引起局部的压迫和阻塞症状外，还可引起其他症状。如患者表现有持续的上腹部疼痛，这是由于肿瘤生长较快，浸润、压迫或牵拉局部神经而引起；肿瘤细胞一些特殊的合成产物、组织的坏死、合并感染等均可引起发热；恶性肿瘤细胞由于生长速度快，其中心部的组织往往由于营养供应不足而发生坏死，坏死组织脱落后形成溃疡、出血。另外，恶性肿瘤晚期，患者常出现恶病质。患者由于进食减少、出血、感染、发热、睡眠不足等原因，以及肿瘤坏死物所产生的毒素等引起代谢紊乱，消耗机体大量营养物质，患者表现极度消瘦、无力、贫血、血浆蛋白减少。
3．瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移，所形成的肿瘤称为转移瘤或继发瘤。本例中，肺及肝部肿瘤的组织类型与胃原发性肿瘤相同，因此，应分别称为肺转移性胃癌及肝转移性胃癌。很显然，这两个部位的肿瘤是经血道转移来的。肿瘤栓子常来自于静脉，由于静脉管壁较薄，压
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力较低，肿瘤细胞容易进入。肿瘤栓子的运行途径与血栓栓塞的途径相同，胃肠道的肿瘤栓子首先进入门静脉，因此胃部肿瘤首先转移到肝脏，之后可转移到肺和其他脏器。 原发性肿瘤与继发性肿瘤的鉴别有以下几点：①转移瘤往往体积较小，呈圆形，与周围组织界限清楚；②转移瘤往往是多发，有多个小病灶；③转移瘤常分布于所转移器官的表面；④转移瘤的组织学与原发瘤是完全一致的。以上四条中④是最重要的，因各个器官的原发性肿瘤中也有很多种类型，那些弥散型的原发性肿瘤即与转移瘤不易区分。
4．在肿瘤的转移方式中我们还提到过种植性转移，即体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可以脱落并像播种一样种植在体腔和体腔内各器官的表面，形成多数的转移瘤，此种转移多见于腹腔器官的恶性肿瘤。本例中腹膜上的结节经镜检证实为腺癌，是胃腺癌播散到腹膜上引起的。当然，肝脏表面的转移瘤可能部分是由血道转移来的，部分是由种植转移引起的。患者腹腔中发现有600m1积液，这是由于腹膜下淋巴管或毛细血管被癌栓阻塞，或者是浆膜受到肿瘤细胞的刺激后毛细血管的通透性增强而使渗出增多所致。
病例分析
王某，女性，36岁，上腹部隐痛3年余，1年前腹痛加剧，经常呕吐，两个月来，面部及手足浮肿，尤以左上肢显著，尿量减少，食欲极差。半小时前，排黑色大便，呕吐大量鲜血，突然昏倒而急诊入院。体检：消瘦，面色苍白，四肢厥冷，血压60/40mmHg，心音快而弱。两侧颈部、左锁骨上及腋下淋巴结显著肿大，血红蛋白85g/L，血浆总蛋白42g/L，白蛋白14g/L。抢救无效死亡。尸检：左上肢极度水肿，两下肢及背部也见水肿。胸腹腔内分别有1000ml及500ml淡黄*色澄清液体。胃小弯幽门区4cmX3cmX5cm肿块，质硬，表面溃疡、出血。镜检为腺癌。胃周围淋巴结、颈部及腋下淋巴结均见腺癌组织。肝肿大，淡黄*色，质较软，肝细胞内充满圆形空泡，核被挤在一侧。肾小管上皮细胞内充满粉红色颗粒。
分析题：
1、病人入院时的情况说明什么？是什么原因引起？
2、本例水肿与积水的原因是什么？肝脏与肾脏有何病变？分析其原因。 3、试按疾病发展过程写出病理诊断。
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参考答案：
1、恶病质。严重消耗、食欲极差、出血、感染、发热、毒物吸收、疼痛等引起。 2、水肿与积水的原因有：低蛋白血症使血浆渗透压降低、肿瘤细胞阻塞致淋巴回流受阻、尿少等。
肝发生了脂肪变性，原因是营养不良、缺氧等；肾小管上皮细胞玻璃样变性，原因是由原尿中重吸收蛋白质。
3、胃小弯幽门区溃疡型腺癌，胃周围淋巴结、颈部及腋下淋巴结癌转移，水肿、胸腔积液、腹腔积液，恶病质，肝脂肪变性，肾小管上皮细胞玻璃样变性，消化道出血。
病例摘要：
李某，男，46岁，因肩背部疼痛2月余，加重20天，发热半个月入院。病初为右肩部酸胀痛，不红肿，伴轻度畏寒，针灸后疼痛缓解。但以后疼痛逐渐加重，且有时感到剑突下及右下腹疼痛，入院前1个月开始食欲下降，体重逐渐减轻。17年前患肝炎。体检：双腋下扪及黄豆和蚕豆大小淋巴结数个。肝区有压痛，血清碱性磷酸酶5.5U/L，甲胎蛋白(-)，胸部X线透视右膈肌升高，运动稍受限，超声波检查肝大，肝内有多个小液平段，疑为胆囊疾患及多发性肝脓肿。肝穿未见癌细胞，腹腔穿刺获血性腹水，查见癌细胞，次日X线摄片两肺多数不等结节状阴影。
分析题：
1、本例诊断是什么？依据何在？并据X线检查推测肺部为何病变。 2、病人肩背部疼痛说明什么？其发生机制是什么？
参考答案：
1、诊断：①胃癌、肺转移；②肝脓肿；
诊断依据：①病人有剑突下疼痛，食欲下降，体重减轻，腹腔穿刺液为血性，检出癌细胞。X线检查两肺多数不等结节状阴影②病人有肩背部疼痛，畏寒发热，食欲下降，体重减轻，胸部X线透视右膈肌升高，运动稍受限，超声波检查肝大，肝内有多个小液平段。
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肺部病变：胃癌肺转移。
2、肝脓肿刺激膈肌，引起右肩部牵涉痛。
病例摘要：
患者，女，23岁，学生。4年前出现发冷发热，干活易累，走路快时出现心跳气短。10天前出现发热、腰痛。体温38.1℃，脉搏140次/分，血压110/70mmHg。急性病容、全身皮肤有多处出血斑及出血点。两侧扁桃体肿大，两肺湿性啰音，心尖区可闻及双期杂音，肝下缘位于右锁骨中线肋下2.5cm处，脾未触及，肾区叩压痛(+)，两下肢水肿，血WBC9.8X109/L,中性粒细胞0.84，淋巴细胞0.16。 分析题：
1、分析该病的发展过程？ 2、试解释临床主要症状和体征。
参考答案：
1、诊断：亚急性感染性心内膜炎。在风湿性心瓣膜病(二尖瓣狭窄及关闭不全)基础上，扁桃体炎发生时链球菌感染损伤心内膜，细菌毒素侵入血流发生败血症表现为皮肤粘膜出血，血栓栓塞于肾引起叩击痛。心瓣膜病引起心功能不全，表现为肺淤血水肿和体循环淤血(肝大)。
2、链球菌感染→扁桃体肿大；细菌毒素入血→出血；肺淤血→湿性啰音；二尖瓣狭窄及关闭不全→双期杂音；感染→外周血白细胞↑；肝淤血→肝大；肾栓塞→肾区叩击痛。
病例摘要：
患者，女，23岁，学生。4年前出现发冷发热，干活易累，走路快时出现心跳气短。10天前出现发热、腰痛。体温38.1℃，脉搏140次/分，血压110/70mmHg。急性病容、全身皮肤有多处出血斑及出血点。两侧扁桃体肿大，两肺湿性啰音，心尖区可闻及双期杂音，肝下缘位于右锁骨中线肋下2.5cm处，脾未触及，肾区叩压痛(+)，两下肢水肿，血WBC9.8X109/L,