第七章 医院感染
目前，全世界有60多亿人口，根据多数国家统计，每年平均5%的人住院，全球每年有3亿人住院，如果医院感染为5%，每年至少有1500万人患医院感染，医院感染病死率按10%计算，每年有150万人死于医院感染，全球每年至少花费15亿美元，4500万住院日由医院感染引起。这些都是最保守的估计数字，足以反映医院感染的严重性和加强防治研究工作的迫切性。
第一节 医院感染的概念
一、定义 医院感染（hospital infection）是指发生在医院内的感染性疾病，这种疾病在入院时不存在，也不处于潜伏期，而是在医院这个特定地点发生的感染病。包括在任何卫生医疗保健机构接受诊疗的病人、医务人员、医学生和探视者，但主要研究对象是病人和医务人员。医院感染与医院内感染（nosocomial infection）、医源性感染（iatrogenic infection）及医院获得性感染（hospital-acquired infection）可视为同义词使用。
二、医院感染的判定 以下情况属于医院感染：对于有明确潜伏期的疾病，自入院第一天算起，超过平均潜伏期；无明确潜伏期者发生于入院48h后的感染；直接与上次住院有关的感染；在前一所医院感染，转院后发病者；住院过程出现新的部位感染或在原有感染部位又培养出新的病原体；新生儿分娩过程或产后发生的感染为医院感染，宫内感染不是医院感染；由于诊疗措施激活的潜在感染，如疱疹病毒、结核分枝杆菌感染，也属医院感染。
下列情况不属医院感染：皮肤粘膜开放性伤口，只有细菌定植（colonization）而无炎症表现；损伤引起的炎症或化学性、物理刺激产生的炎症；新生儿经胎盘获得的单纯疱疹、弓形体病、水痘等感染，出生后48h内发病者；原患慢性感染在医院内急性发作。
三、医院感染的类型
（一）外源性感染（exogenous infection）指在医院内从病人或工作人员获得的感染，即交叉感染（cross infection）或接触污染物体引起的感染，即环境感染（environmental infection）。一般而言，这类感染通过严格消毒隔离措施，可得到有效预防和控制。
（二）内源性感染（endogenous infection）指病人在接受诊疗过程中，机体腔道或体表正常菌群引起的感染，即自身感染（self infection）。这类感染尽管采用了严格的消毒隔离措施，感染仍难免发生。
四、医院感染病原学特征
引起医院感染的微生物，可以是经典的病原体，如志贺菌属、沙门菌属、结核与非结核分枝杆菌、肝炎病毒、风疹病毒、流感病毒等，也可以是条件致病菌，如细菌（需氧菌、厌氧菌）、真菌、病毒、原虫、支原体、衣原体、立克次体等。近20多年发现的40余种新感染病原体均可在医院内传播，如人类免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus, HIV）、丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus, HCV）、嗜肺军团菌（Legionella pneunophila）、埃博拉病毒（Ebola Virus）以及朊毒体（prion）等。细菌仍是最常见的医院感染病原微生物，有如下特征。
（一）大多数为人体正常菌群 皮肤、口腔、呼吸道、消化道和阴道存在的正常菌群，对健康人无致病性，但对免疫力低下宿主，能引起严重感染。对微生态失衡及耐药菌株异常定植的患者，也具有高度感染危险。
（二）常为多重耐药菌（multi-drug resistant strain, MDR）感染 对常用抗菌药物效果
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欠佳，成为治疗上的棘手问题，并有较高的病死率。
（三）病原体因基础病、感染部位而异 腹腔感染及妇产科术后感染，多为革兰阴性杆菌与厌氧菌混合感染。人工心脏瓣膜术后感染性心内膜炎，表皮葡萄球菌占50%，金黄色葡萄球菌占15%~20%，其余为铜绿假单胞菌、念珠菌等。
（四）对外环境有特殊适应性 这一特性常是引起医院感染的重要因素。如表皮葡萄球菌引起的感染常与各种植入导管有关。该微生物具有粘附导管表面的能力，形成的生物膜能免遭机体免疫系统的清除和抗菌药物的杀灭作用。
（五）判断病原菌较难 从感染部位分离的病原微生物并不一定是真正的病原菌，很可能是与感染无关的寄殖菌或污染菌，所以需要细致的分析才能准确判定。
（六）主要侵犯免疫缺陷宿主，这类患者易于遭致条件致病菌侵袭。
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第二节 医院感染流行病学特征
一、医院感染流行过程（感染链） 外源性医院感染是由感染源、感染途径和易感染宿主三个环节组成。三个环节同时存在，并有机会连接，感染就可能发生。如阻断某一环节，感染就能得以预防和控制。内源性医院感染的三个环节是感染源（患者自身）、易位途径和易感生态环境，其控制措施是积极治疗原发病，增强机体免疫功能，保护生理屏障，切断易位途径，改善易感生态环境。以下进一步叙述外源性感染的流行过程。
（一）感染源 最重要的是感染病人，排出微生物量大，致病力强；其次是无临床症状病原体携带者；医院环境和医院设施也可能是重要的感染源。
（二）感染途径 1．接触传播
（1）直接接触 感染源与易感宿主之间，不通过媒介的传播。
（2）间接接触 感染源与易感宿主间有一媒体，最常见、最重要的是手的传播；医疗器械（手术器械、牙科器械及内窥镜等）是另一重要的中间媒介，医院中各类物体都可充当中间媒体。
（3）飞沫接触 咳嗽、打喷嚏、谈笑时，排出呼吸道分泌物和病原微生物，由于飞沫颗粒较大其播散距离<1m，受感染者必须与感染源近距离接触。
2．空气传播 在空气中常有微生物微粒，随气流流动引起传播。医院的呼吸治疗装置，如氧气湿化瓶、超声雾化器、人工呼吸机等使用前未经有效消毒，可引起呼吸道细菌定植或感染。实验室操作以及空调系统等也可产生微生物气溶胶引起感染。医源性气溶胶传播可认为是一种特殊类型的空气传播。
3．共同途径（或共同媒介）传播 医院内水、食物、输液（血）制品、高能营养液药品，医疗器械和设备，一旦受到病原微生物污染，常可短期内或同时引起多人感染，导致医院感染的暴发。
4．虫媒传播 比较少见，如医院和病房卫生条件很差，媒介昆虫（蚊、蝇、蟑螂等）广泛存在，也能导致医院感染发生。
（三）易感宿主 老年人及婴幼儿；严重基础病（白血病、尿毒症、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤等）；接受外科手术及各种创伤性诊疗操作，直接破坏机体防御屏障者；接受各种免疫抑制剂，如放疗、化疗及肾上腺皮质激素等治疗的患者；长期使用抗菌药物改变正常菌群，引起菌群失调的患者。
二、医院感染的流行形式 1．暴发性 指医疗机构或某科室的患者中，短时间内发生3例或以上同种同源感染病例称医院感染暴发。我国《医院感染管理办法》要求5例以上的暴发或导致死亡者或3例人身损害者，应24h上报卫生部。
2．散发性 指在医院某病房或一定人群中，与历年同期以相似的发病率发生新的医院感染病例，且病例之间缺乏共同的传染途径。
三、传染病与医院感染病（表2-1）
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表2-1传染病与医院感染病的区别*
病原学 病原体 病原学诊断 流行病学 传染源 传播方式 易感者 暴发频率 传染性 隔离意义 临床学 临床表现 诊断 治疗
传染病
典型致病菌 易于判定
外源性
常见途径（如空气、水、食物等） 健康人群 多而明显 强
病原性隔离（保护外界易感人群）
单纯和典型
临床和流行病学分析可确诊 较易
医院感染病
条件致病菌为主 不易判定
内源性+外源性
常为特殊方式（如插入性操作等） 病人，尤其免疫低下人群 少而不明显 弱
保护性隔离（保护患者本人）
复杂和不典型
需要微生物学定性、定量分析 较难
*王枢群、张邦燮. 医院感染学. 第一版. 重庆：科学技术文献出版社重庆分社. 1990:6
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