1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 在指导老师指导下应用医术专长过程中是否存在医疗纠纷？如有，是否造成严重后果？ 五、中医医术实践活动中医疗安全情况 六.真实性承诺 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 承诺人签名（并按指印）： 承诺时间： 年 月 日
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相关申报资料粘贴页
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附件3
中医医术确有专长人员师承关系
指 导 师 承 签 订 公 证 合同书
老 师 人 员 日 期 日 期
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甲方（指导老师）： 乙方（师承人员）： 姓名： 姓名： 性别： 性别： 出生年月： 出生年月：
单位名称及地址： 单位名称及地址或家庭住址：
依据《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》（国家卫生和计划生育委员会15号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：
一、师承教学时间：自 年 月 日至 年 月 日止，连续跟师学习中医不少于5年（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：
三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：
四、师承教学的主要内容：
1．中医（民族医）专业基础知识与基本技能：
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