医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。 四、严格执行手术安全核查
1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。
3、手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
4、实施手术安全核查的内容及流程：
（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。
（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
5、 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
6、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
7、住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
8、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
9、医院医教科、质控科、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
五、严格执行手卫生规范
1、加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。
2、普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。
3、快速手消毒剂擦手：使用六步法。 六、规范特殊药物管理
1、放射性药品有防护装置。 2、病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。
3、普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。
4、对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。
5、护士按时发药，确保服药到口。
6、发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。
7、发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
8、临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。
七、临床“危急值”管理
1、常见“危急值”见附件二。 2、检查科室处理流程
（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；
（2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人或申请医师。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；
（3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包
括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；
（4）必要时检查科室应保留样本备查。 3、临床科室对于危急值处理流程
（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；
（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；
（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；
（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；
（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告、安排好处理流程。
八、患者意外事件防范管理
1、新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。
2、责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。
3、落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。
4、跌倒/坠床处理规范：
（1）立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。
（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。
（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。
（4）填写护理缺陷事故报告表。 九、医疗安全（不良）事件报告管理
1、医务线：
（1）途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医教科和相关职能部门；
（2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件；
（3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；
（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。
2、护理线：
（1）填写“护理缺陷、事故登记表”；
（2）I、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部；III类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。
十、鼓励患者参与医疗安全
1、医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。
2、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。
3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。
4、教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
5、向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。
6、医院设有公开意见箱、投诉电话（）及院长信箱（），患者和家属可以通过这些渠道咨询、投诉。
第四节 医疗质量管理相关知识
一、医疗质量与医疗安全相关概念
质量：是一组固有特性满足要求的程度。
医疗质量：就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。医疗质量的