五、医院感染管理 质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度； 未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系； 1.科室未建立感染管理小组扣5分； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 设施布局不合理扣5分； 工作流程不符合要求每项扣5分； 未建立制度扣5分； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、未制定制度扣5分； 新生儿病房、产房、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿每超过1%扣2分（总计10分）； 管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。 15.监测效果是否达标。 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 19.是否建立员工职业安全制度； 20.发生职业暴露是否及时报告 21.相关评价指标
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无制度扣5分；1项制度未落实扣10分； 违反手卫生规范，每次扣5分； 相关证明未进行审核，每次扣20分； 重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 监测效果不达标，每次扣10分； 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 发生职业暴露未报告扣10分； ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％ ②医院感染现患调查实查率≥96％。 ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。 每超过1%扣5分； 每下降1%扣2分； 每下降1%扣10分； 六、感染性疾病科质量考核标准 项 目 质量考核内容及标准 执行传染病防治的相关法律、法规，履行医院的传染病防治工作的法定职责，做好各项公共卫生工作，按规定做好传染病报告；建立健全传染病报告管理制度及首诊报告制度，传染病漏报自查制度，死亡病例报告制度、不明原因肺炎报告制度、网络直报制度并落实。 制度管理 人痰检率90%；不明原因肺炎病例和突发公共卫生事件报告率100%。 感染门诊、肝炎门诊、肠道门诊，设有抢救室和治疗室，抢救设备和药品完好率100%。 每年至少对全院医护人员进行一次传染病防治知识培训。 新生儿乙肝疫苗、卡介苗首针接种 新生儿在出生后24小时内完成乙肝疫苗和卡介苗的免费首针接种，接种率100%。 乙肝疫苗接种卡在接种后一周内转至其长期居住地街道疾控部门。 评分方法 1.查看资料，缺一项制度扣5分； 2.传染病漏报1例扣20分，死亡病例漏报1例扣10分，肺结核(危重病人除外)病人未及时转诊每例扣10分，肺结核病人未痰检每例扣5分；不明原因肺炎病例和突发3.实地查看感染性疾病科，病人就诊流程不符合要求扣5分，抢救设备未备齐或不4.每季度抽医、护、检各2人员考核传染病防治相关知识，对传染病防治知识不熟悉每人扣10分。 1.新生儿24小时内未及时接种乙肝疫苗和卡介苗，每次扣20分； 2