则为圆形或椭圆形。 三、 半月板囊肿
半月板囊肿多见于水平型半月板撕裂，且撕裂线直达半月板的囊缘，在半月板消压和泵出的作用下，半月板囊缘液体聚集逐渐增加，遂形成囊肿。半月板囊肿属于非滑膜囊肿，
囊壁为纤维结构，因而囊壁较厚，经常与周围结构粘连。
MRI和CT检查显示多数囊肿紧贴于半月板（多在前角之前或后角的后侧），少数囊肿可远离半月板，但仍可发现囊肿和半月板相关联的一些轨迹，如囊肿尖端指向半月板，囊肿和半月板之间有通道或疤痕结构相连续。半月板囊肿的囊壁较厚且厚薄不匀，壁内缘
毛糙，壁外结构模糊，邻近脂肪结构水肿或纤维化。
肝脏疾病的CT和MR诊断及进展
复旦大学附属中山医院放射科 上海市影像医学研究所 严福华
一、 CT检查技术及进展
增强扫描，动态增强扫描，多期动态增强扫描，多排螺旋CT检查及进展
二、 MR检查技术及进展
SE序列，FSE序列，快速梯度回波技术，血管成像（平扫或增强），脂肪抑制技术， 运
动伪影抑制技术，MR扩散加权成像（DWI），MR灌注加权成像（PWI）
三、 磁共振对比剂
应用目的
提高对比度和图像信噪比；增加病灶检出率；通过病灶强化方式和类型的识别进行定性
分型
细胞外液间隙对比剂(Gd-DTPA)
非特异性
增加病变和脏器的对比度
观察病变的血供特点及血管有无侵犯
特异性对比剂 肝胆细胞性对比剂 网状内皮细胞对比剂
血池对比剂 单克隆抗体对比剂
四、 恶性肿瘤：肝细胞性肝癌；胆管细胞性肝癌，转移性肝癌 肝细胞性肝癌
肝细胞癌的病理分类
Eggel的经典分类：巨块型、结节型和弥漫型?
全国肝癌病理协作组：（1）弥漫型；（2）块状型：单块、多块和融合块状；（3）结节
型：单结节、多结节或融合结节；（4）小癌型?
***Okuda：（1）膨胀型；（2）浸润型；（3）混合型；（4）弥漫型；（5）特殊型，如
带蒂外生型，肝内门静脉癌栓无实质癌块形成?
CT表现 平扫
显示病灶的部位、大小、形态、数目并可了解肝脏的基础情况，但平扫很少能发现直径<1cm的病灶。大多数病灶在平扫图上为低密度，少数为高密度，可能肿瘤内有出血、钙化或肿瘤分化程度好。伴有脂肪肝时，病灶也会成为高密度。小的病灶，密度较均匀，
大的病灶中心常发生坏死、出血或脂肪变性，密度不均匀。
螺旋CT增强：螺旋CT动态增强扫描无论在对病灶的检出、定性、分期和术后随访方
面都明显优于常规CT检查。
动脉期： 90%的HCC是富血供的，因此动脉期扫描时绝大多数病灶都能见到强化表现。诸多文献报道均表明动脉期扫描对病灶的检出和定性意义最大。大的病灶多强化不均匀，周边强化明显，而中心区域的坏死、出血及脂肪变性等无强化。动静脉瘘是肝癌的特征性表现之一，螺旋CT动脉期扫描也可显示之。动脉-门静脉瘘的CT表现分为中央型和周围型。中央型表现为门脉或大分支几乎与肝动脉同步强化，相应叶、段实质显著强化，CT值可达180HU。周围型表现为低密度病灶内见迂曲、增粗的静脉早显，有时可见正常肝实质内亚段或局灶状显著强化。另一特征性表现是部分肝癌病例，可见到供血动脉，常较为细小、扭曲，位于病灶的周边或中心。多排螺旋CT可行肝动脉血管成像，能更好地显示肿瘤的供血血管。螺旋CT动脉期扫描的另一优势是可保证全肝均在动脉期内完成扫描，因此肝内多发结节、巨块结节或弥漫性结节等都能见到强化表现，对小的子灶的检出优于常规CT增强扫描和动态扫描。对于弥漫性肝癌则表现为遍布整
个肝脏的高密度结节影，边界清楚。
单排螺旋CT虽然扫描速度大大加快，可以做动脉期扫描，但和多排螺旋CT动脉期扫描相比，扫描速度相对较慢(0.8-1 s),1幅图像/次，完成全肝扫描的时间仍较长(25 s±5 s),而动脉期持续的时间短，因此动脉期扫描中层厚的选择受到扫描时间的影响，从膈顶到肝下缘，扫描时间差别大。因技术因素的影响，部分富血供病灶未能显示其“快进快出”的强化特征，在检出和定性中均有一定的困难。多排螺旋CT的扫描速度更加快，其具有更多的优势：扫描时间更短(0.5 s或更短)，一次扫描可采集多幅图像（4幅-16幅/次），全肝扫描时间大大缩短(5-6 s)；可采用2.5-5 mm层厚扫描，微小病灶易于发现；可获得真正的动脉期（单期或双期），使富血供的病灶有2次机会被检出，更充分反映了病灶的血供特征，特别是微小肝癌病灶的检出率明显提高。复旦大学附属中山医院放射科的一组75个小肝癌病例（共91个病灶）的研究结果表明，采用4层螺旋CT行双动脉期加门脉期扫描，动脉晚期对病灶的检出远高于动脉早期（83.5%VS45.1%），双动脉期加门脉期对小肝癌的检出率达到97.8%，对微小肝癌（≤1cm）的检出率达到
92.86%。
门脉期：肝实质明显强化达到峰值时期，此时肝癌病灶密度下降，因此大多数成为低密度，易于检出。有时可显示完整或不完整的包膜，一种为无明显强化仍呈低密度环影，一种为包膜强化呈高密度环影。包膜的显示高度提示HCC的诊断。另外，门脉期对肝内外血管结构的显示最佳，易于判断血管有无受侵和癌栓形成。螺旋CT血管造影可直观、全面地显示门静脉系统的解剖、受侵及癌栓的范围及侧枝开放的情况，更有利于术
前治疗方案的选择。
小肝癌在门脉期有多种表现。大多数病灶呈低密度，也有呈等密度甚至高密度的。分析其原因可能有以下几种：（1）病灶有门脉参与供血；（2）肝癌病例大多数伴有肝硬化，肝脏的血流动力学发生改变，经门脉回流的血液部分可进入到侧枝血管，使肝实质的血供减少，肝实质的强化程度受到影响，病灶和肝实质之间的密度差异减小而成为等密度；（3）伴有脂肪肝者，肝实质和病灶之间的密度差异也减小；（4）扫描时间个体差异的影响，当扫描层面正好落在病灶密度下降，肝实质密度上升阶段时，病灶也可成为等密
度。
门静脉系统受侵和癌栓形成是肝癌肝内扩散的最主要形式，发生的机会和病灶大小或病理关系密切，也与病理类型和肿瘤生长方式密切相关。门静脉受侵犯，主要见于分枝血管。癌栓形成见于左右分枝或主干，少数可扩展到肝外门静脉，有的可延伸至肠系膜上静脉和脾静脉内。门脉癌栓的主要CT表现为：（1）门脉血管影充盈缺损，可以为局部结节状缺损影、条状影、分枝状、分叉及半月形充盈缺损影。（2）主干及分枝血管旁形成侧枝血管。（3）胆囊周围侧枝血管建立，常呈网格状。（4）受累静脉因滋养血管代偿
扩张可见管壁强化。（5）受累门脉血管扩张，造成分枝直径大于主干，或主干和分枝粗细不成比例。（6）门脉主干癌栓形成，加重了原有门脉高压程度，腹水出现率很高，难
以控制。
肝静脉和下腔静脉也常受到侵犯和癌栓形成。在增强CT图上表现为受侵犯的血管狭窄不规则，或见局部受压或被肿瘤包绕；腔内不规则的充盈缺损影，有时可延伸至右心房内；局部血管腔扩大，奇静脉（半奇静脉）扩张。判断下腔静脉是否有癌栓形成要慎重，因为在增强早期，下腔静脉尚未显影或仅部分显影，其内密度不均匀为正常表现，需做
同一部位的延迟扫描做出鉴别。
肿瘤侵犯肝门区或胆管内有癌栓形成时，可造成肝门区和肝内胆管的扩张。胆管内的癌栓可以和原发肿瘤一样，动脉期有明显强化，而门脉期成为低密度，易于和血管影鉴别。扩张的胆管可局限于肝门区附近或原发病灶的远端。有时肝门淋巴结肿大压迫胆管，以
及近肝门区肿瘤直接侵犯或压迫胆管也可造成肝门区及肝内胆管的扩张。
MR表现 SE序列
T1WI：原发性肝癌因组织间隙内水分增加，在T1WI上多为低信号。大的肿瘤因中心出血坏死常见，信号不均匀，表现为混杂信号，低信号中夹杂斑片状或点状的高信号或更低信号。T1WI上病灶信号的改变和肿瘤的大小无直接关系，但T1WI上高信号在小肝癌中更为常见。病理对照研究表明，T1WI上低信号者主要是因为病灶的纤维化和液化坏死，而高信号者除病灶内出血、脂肪变性外，还和肿瘤的分化程度有关。另外，和病灶内金属的含量也有一定关系。细胞内糖蛋白和铜结合蛋白的增加也是T1WI上高信号的原因。肝癌的脂肪变性是其病理特征之一，CT检查不甚敏感，而MR可很好地反
映之。
包膜是HCC的一个重要的病理特征，MR对其显示优于CT。病理检查发现其有二层结构，内层含丰富的纤维组织成份，外层为大量受压的血管和新生胆管。T1WI对包膜的显示较为敏感。结合T1WI和T2WI的信号改变，包膜有以下几种表现：（1）T1WI和T2WI均未能显示；（2）T1WI上低信号，T2WI未能显示；（3）T1WI上低信号，T2WI上也为低信号；（4）T1WI上为低信号，T2WI上外层为高信号，内层为低信号。包膜的显示高度提示HCC，肝内占位性病变除肝腺瘤可见包膜外，血管瘤、转移性肿瘤、FNH
等一般无包膜形成。
T2WI： HCC在T2WI上多为高信号，约占90%左右。“镶嵌征”（mosaic pattern）为HCC的特征性表现，在病理上为瘤内融合的有活力的小结节被薄的隔膜或坏死区分隔开来，隔膜为纤维组织形成，比包膜薄，T1WI不易显示，而在T2WI上显示清晰，表现为高信号背景上的低信号的线状结构，整个病灶信号不均匀。另外，有4%~5%的HCC在T2WI上为等信号，2%~3%的HCC为低信号。T2WI上病灶的信号强度和HCC的分
化程度和组织类型有关。
不用对比剂即可清晰显示血管为MR的优势之一，可在多个序列、多个轴面上观察血管的走行和信号变化。血管受累表现为血管受压推移，如有癌栓形成，则表现为血管内血
流信号改变，在T1WI及T2WI上为高信号，但要排除慢血流的可能。
增强扫描
以GE公司的FMPSPGR为例，可在屏气20s左右完成全肝扫描。FMPSPGR是一个T1W序列，而顺磁性对比剂Gd-DTPA的增强作用主要是缩短T1 时间，增强T1 对比度，从而增加病灶和肝实质之间动态观察病灶的血供特点，也有利于病灶的定性。为增强的FMPSPGR序列成像对HCC的检出敏感性明显高于SE T1WI和未增强的FMPSPGR，和SET2WI相当或更高，定性准确性也较SE T1WI加T2WI明显提高。HCC在MR增强扫
描上的表现和CT增强扫描上的表现类似。的信号差异。所以FMPSPGR序列对Gd-DTPA的应用非常有利。同时Gd-DTPA的应用又大大提高了图像的SNR及CNR，使病灶检出率有了明显提高。Gd-DTPA增强扫描可动态观察病灶的血供特点，也有利于病灶的定性。
增强的FMPSPGR序列成像对HCC的检出敏感性明显高于SE T1WI和未增强的FMPSPGR，和SET2WI相当或更高，定性准确性也较SE T1WI加T2WI明显提高。HCC
在MR增强扫描上的表现和CT增强扫描上的表现类似。
肝癌的特殊表现
肝癌的特殊表现是基于其特殊的病理类型、血供和肝实质的背景。常见的有以下几种：
纤维板层样肝细胞癌
纤维板层样肝细胞癌是肝细胞癌的一个罕见和特殊类型。发病和乙肝感染、肝硬化无明显关系，多见于青年，无性别差异。肿瘤常为单发，以左叶居多，瘤体通常较大，平均直径为13 cm。大体标本上通常表现为边界清楚，体积巨大的质硬的肿块，切面表现为瘤体中央可见到界限不清伴有中央灰色星状纤维条索，向外周放射伸展，将癌组织分隔。肿瘤实质内可发生不同程度的出血、钙化和囊样变。周围肝组织无硬化表现。CT平扫可显示病灶为边缘清楚的低密度灶，其内部可有索条状结构和坏死。内部出现钙化为其特点，多为点状或圆形的高密度影。增强扫描可见肿瘤血供丰富，动脉期有强化表现，而其内纤维结构无强化仍为低密度。门脉期病灶往往有持续强化，其包膜也显示清晰。纤维板层肝细胞癌的表现和FNH有交叉重叠，甚至有作者认为纤维板层肝细胞癌由FNH恶变而来。鉴别的要点为：钙化和包膜以纤维板层肝细胞癌多见；纤维板层肝细胞癌的
中心瘢痕在T2WI上为低信号，而且瘢痕内无异常血管。
硬化型肝癌
硬化型肝癌也是肝细胞性肝癌的一个特殊病理类型。病理上显示狭条状的癌细胞索被致密的结缔组织分隔癌细胞也有不同程度的变性。此种肝细胞性肝癌恶性程度往往较高。增强动脉期病灶强化程度不一，可仅轻度强化或不强化，门脉期和延迟期强化反而明显，和血管瘤的表现有相似之处。可鉴别的是硬化型肝癌强化的程度不及血管瘤，而且无逐渐填充的改变。有些病例表现为动脉期无强化，门脉期和延迟期可见到边缘环形强化或
病灶内点状强化，鉴别诊断有一定难度。
脂肪肝伴肝癌
因肝脏背景密度的改变造成肝细胞性肝癌的表现有所不同。CT平扫上，病灶往往呈高密度，动脉期，病灶有强化表现仍为高密度，门脉期和/或延迟期，病灶为等密度或高密度，容易和血管瘤或肝岛混淆。测量病灶的CT值，绘制时间-密度曲线在鉴别诊断中非常重要。虽然背景密度改变，使得肝细胞性肝癌的表现特殊，但其强化曲线仍为“速升速降”型，血管瘤强化更加明显，而且其强化曲线为“速升缓降”型或“缓升缓降”型。肝岛的强化表现和正常肝实质一致，而且无占位效应。多位于肝脏的边缘，呈不规则形或
片状。 外生型肝癌
肝癌病灶可以带蒂，由肝内向肝外生长，有时可完全突出于肝脏轮廓之外，类似于肝脏邻近脏器来源的肿瘤，如向肝胃间隙生长误诊为胃平滑肌瘤或间质瘤；向肝肾间隙生长误诊为肾上腺来源的肿瘤；向胆囊窝生长的病灶易误诊为胆囊癌或结肠肝曲的肿瘤。除薄层扫描观察上下连续层面外，多方位观察肿瘤和正常肝脏的交界面，尤其是病灶的强
化方式为鉴别诊断的要点。
混合型肝癌
由肝细胞性肝癌和胆管细胞性肝癌混合而成。其CT表现也具有这两种肝癌的特征。增