车间名称 个人防护用品名称 型号 数量 领取人 领取日期 附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明 负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表4-5 用人单位职业卫生检查和处理记录表
车间名称 检查地点 车间负责人 检查情况记录： 1、生产车间的总体卫生状况： ； 2、生产车间警示标识： ； 3、防护设施运行情况： ； 4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况： ； 5、工人个人防护用品使用情况： ； 6、工人操作规程执行情况： ； 7、工人规章制度执行情况： ； 8、其他： 。 检查人员（签名）： 日期： 年 月 日 时 分 时 分 整改意见： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 落实情况 车间负责人（签名）： 日期： 年 月 日 表4-6 职业卫生监督意见和落实情况记录表
上级检查部门 发现主要存在的问题 （主要内容摘录，附原件）： 检查日期 要求整改的措施及建议 年 月 日 企业领导审批意见 落实情况 负责人（签名）： 日期： 年 月 日
职业卫生宣传培训档案
年度
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
联 系 电 话：