件下，用8MV X线，深度量为71.0％，且随照射面积变化，深度量变化亦较Co为小，更适合于小照射野照射（图1-7-5-1）。
(2)建成效应区更大，10MV X线最高剂量点在皮下2.5cm处，皮肤及皮下组织反应轻。 (3)直线加速器的焦点极小，约3mm以内，较Co明显为小，几乎不存在几何半影，且随着能量的提高，其旁向散射更少，等剂量曲线更为平坦，故高能X线的照射野内剂量均匀性较Coγ射线明显为好。
(4)输出量(剂量率)高，每分钟可达200-500cGy，可缩短照射时间。
(5)照射面积大，使原本需用2个照射野相接照射的，可改用一个照射野照射，避免了计算和摆位的误差。剂量率高，照射面积大，在远距离照射时，更适宜于大面积不规则照射野和全身放疗的工作开展。
但在上述高能X线优点的基础上，也有一些不利因素存在，如其深度量虽高，但其剂量衰减缓慢，出射量也高，需注意肿瘤后正常组织的超剂量照射；由于空腔效应，使气腔界面上肿瘤表面剂量更低，如鼻咽癌用两侧野对穿照射时，对偏侧性的较小肿瘤，由于来自对侧射野的高能射线通过鼻咽气腔后的建成区很大，将使肿瘤处于低剂量区内，应予引起重视；它也属低LET射线，对乏氧细胞和G0期细胞同样不能有效杀灭。 图示并说明楔形滤板的三种主要用法（１５分）
楔形板的全名叫楔形滤过板，是用高密度的材料如铜或铅做成的，因为它的外形很像木匠常用的楔子，所以人们形象地称之为楔形板，它的作用是吸收和滤过部分射线。
大家都知道人的体表不是一块平板，而是有高有低，人体本身也是有厚有薄，并且肿瘤也不是都长在人体的中线上，而是有深有浅，且常常偏于一侧。这些都给放射治疗增加了困难。因为从放射治疗的理论上来讲在放射的区域内最好是平整均匀的，而且肿瘤位于中间，这样使肿瘤得到均匀的照射，才会有比较好的治疗效果。针对这种情况，医生加用楔形板来调整射线的分布，使肿瘤得到均匀的照射，比如在乳腺癌的放射治疗中，有时需要对整个乳腺进行照射，而乳腺呈半球形，表面是个曲面，上部薄下部厚。如果不用楔形板，那么照射后就会产生乳腺的上部受照射量高而下部受量低，不但肿瘤受照射木均匀，而且很容易造成上部的组织损伤，如皮肤破溃等；加用楔形板后就可以把上部的射线吸收滤过掉一部分，从而达到既治疗肿瘤又最大限度地保护了正常组织的效果。
偏于一侧的脑瘤，如果我们用前后或者左右两个放射野对穿照射，虽然肿瘤的受照射量均匀，但正常脑组织受照射范围大，不合理，不能使用。用一右、一后两个照射野，不加楔形板，则肿瘤的剂量分布不均匀（靠内靠前部位受照射量低），也不可以。如果我们用一右、一后
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两照射野再加用适当角度的楔形板，就可以把肿瘤右后部位较高的射线吸收一部分从而使肿瘤内照射剂量分布均匀，而正常脑组织受照射的范围也比两个对穿照射野的要小。
对于那些部位较深，体积较大的肿瘤，如胰腺癌、肾癌等，用一、两个照射野达不到良好的效果。主要由于照射野少，照射野面积大正常的组织或器官受照射范围也相应较大，照射量高，所以放射反应也大，病人难以耐受，致使放射治疗难以完成，或者拖的时间过长影响疗效。这种情况下医生就会考虑用更多的照射野并加用楔形板，从而改善肿瘤区域的剂量分布，使肿瘤得到均匀的照射。虽然多野照射使正常组织受照射的范围增大，但由于每个照射野分担的照射量减少，所以正常组织受照射量也相应减少，放疗反应并不会增大。大部分患者都能够耐受，放疗计划也能够顺利实现。
6、试述加速分割放疗的放射生物学基础；试述分割放射治疗的生物学基础（4R原理）；以放射生物学原理解释目前常用的常规放疗以及非常规放疗方法。
决定正常组织和肿瘤受到分次照射后反应的主要因素有4个，即细胞放射损伤的修复，细胞再增殖，细胞周期时相再分布，和乏氧细胞再氧合。 （1）.细胞放射损伤的修复
根据放射损伤发生的规律，正常组织可分为早期反应组织和后期反应组织。早期反应组织修复亚致死性损伤的能力低，受到辐射杀灭后，主要通过增殖来弥补放射损伤，后期反应组织通过修复亚致死性损伤来抵御放射损伤。肿瘤的放射反应规律类似于早期反应组织。 正常组织常规放疗后损伤较小，修复率高，修复所需时间短；肿瘤组织损伤严重，修复所需时间长，甚至不能修复，临床上利用这种差异进行治疗。
在肿瘤放疗中，后期反应组织损伤是限制肿瘤剂量提高的主要因素之一，在一定范围内，减少分割剂量可以提高后期反应组织的耐受量，而对早期反应组织和肿瘤的杀灭效应没有明显的影响。 （2）.细胞再增殖
在放疗疗程中，细胞增殖的速率不一，在某一些时间里会出现细胞的加速增殖现象称为加速再增殖。正常组织的加速再增殖有利于放射损伤的恢复，然而在肿瘤放疗中发生的加速再增殖却不利于肿瘤控制。为了克服放疗过程中的加速再增殖，必需尽可能的缩短放疗疗程，以减少肿瘤细胞加速再增殖的机会，然而疗程的缩短应以不明显增加争创组织的放射性损伤为前提。
（3）.分裂周期中不同时相细胞的放射敏感性与再分布
细胞分裂周期的不同时相对放射性敏感性存在明显的差异，G2、M期较敏感，S期不敏感。分割放疗中，照射后细胞群会产生G2/M期细胞阻滞现象、放射损伤的修复、受阻的细胞暂时的同步后，细胞群会很快依自己固有的时相比例再重新分布，这就是细胞周期的再分布。由于细胞周期再分布会导致增殖快的细胞群有更多的机会在受到照射时处于放射敏感时相，而增殖很慢或不增殖的后期反应组织基本不进入增殖周期，因而不受影响。 （4）.乏氧细胞再氧合
临床肿瘤中有一定比例的乏氧细胞，成放射抵抗性，在分割放射治疗中，放射杀灭氧合好的敏感细胞后，肿瘤的体积缩小，肿瘤血供得到改善，乏氧细胞会得到再氧合的机会，再氧合成为富氧细胞可以增强放射的杀灭作用。
7.举例说明放射治疗与手术综合应用的指征和基本形式（15分） 放疗与手术的综合治疗，需有目的，有根据，有计划且合理。 （1）手术前的放射治疗：
术前放疗适用于对射线中等以上敏感、肿瘤位置较深，体积较大，粘连明显，估计手术切除较为困难或者容易转移的中晚期肿瘤患者。通过给予一定剂最(30一40GY左右)的术前放疗，往往可以使原发肿瘤缩小，癌性粘连变为纤维粘连，杀灭肿瘤周围的亚临床病灶，降低肿瘤细胞的活力，增加手术切除率，降低局部复发和血行转移从而提高治愈率。放疗结束一般宜在2一4周左右进行手术治疗。间歇期太短放射水肿消退不完全，术中易出血:若间隔时间太长，纤维结缔组织增生加重，影响手术切除。 （2）手术后的放射治疗
对于一些恶性程度高的肿瘤，或手术切缘阳性、切缘不够，部分局部晚期的肿瘤，在手术切除后加用放射治疗。如乳腺癌、软组织肉瘤。 （3）手术中的放射治疗
如胃癌。在直视下进行，靶区清楚，可很好的保护正常组织。 （4）手术前以及后的放射治疗 头颈部肿瘤，软组织肉瘤
8.如何寻找原发部位不明的颈部转移癌的原发灶（15分） 根据颈部淋巴结转移的部位和病理类型对原发灶进行寻找。
（1）颈部淋巴结转移癌70%来源于头颈部，尤其分布于上中颈的淋巴结转移，这些淋巴结通常为前哨淋巴结，不同的原发灶有其转移的特点。需要注意的是部分中线结构，如软腭、舌根、鼻咽等可以出现双侧或对策颈部的转移，锁骨上淋巴结转移多来源于锁骨下病变，还有2-10%的肿瘤为跳跃性转移，如舌癌等。
（2）此外，不同的病理类型以及分化程度也可以提示不同的原发灶。 （3）最常见的原发部位为扁桃体和舌根，其次为鼻咽、下咽和喉。
9、鼻咽癌的诊断和放射治疗原则（２０分） (1)鼻咽癌的诊断
a、病史：鼻塞、涕血、耳鸣、听力下降、颈部肿块病史的患者，均应作进一步的检查。并了解患者居住地、人种以及家族史。
b、体格检查 鼻咽间接镜、纤维镜发现鼻咽肿物，颈部淋巴结触诊、颅神经检查。 c、组织病理活检：是诊断鼻咽癌的主要依据，一般不主张行颈部肿物活检。 d、影像学检查：鼻咽、颈部MRI，腹部B超，胸部正侧位片，骨ECT等。 e、实验室检查：EB病毒的检测。 （2）放射治疗原则：
a、外照射应该选择能量较高，皮肤剂量较低，骨吸收较小的射线。
b、外照射应完整包括肿瘤以及侵及范围，对未受侵犯的高危部位（如颅底，颈部淋巴结引流区等）应给予预防照射。
c、对早期患者，应辅以腔内治疗，尽可能的保护周围正常组织。
d、对于局部晚期患者，应采用缩野、改变入射角等方法尽可能提高局部肿瘤剂量，保护周围正常组织。
e、放射治疗过程中应根据病情变化适当调整放疗计划。
f、采用CT模拟定位的方法可更准确的包括照射靶体积，亦有利于正常组织器官的保护。 g、立体定向治疗为作为外照射后补充剂量以及放疗后早期复发的一种治疗手段，已经获得临床肯定。
h、3D-CTR,IMRT的应用已被初步证实有利于提高肿瘤局控率和改善生存质量。
10.鼻咽癌常规外照射的设野原则（20分）
利用低熔点铅挡块面颈联合野的等中心技术，第一段采用面颈联合野加或不加下颈前野，予