料，每月对全院医院感染发病率、各科室发病率、感染部位发病率进行统计，每季定期对上述各项监督资料及感染高危科室、高危人群、危险因素进行分析、评估和反馈。
四、医院感染病例监测登记报告制度
1、科室发生医院感染散发病例，监控医师应在24小时内登记，并报告感染管理办公室。
2、临床医务人员发现有医院感染流行、暴发趋势时，立即向科主任报告，科内应在12小时内向感染管理办公室报告，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效控制措施，控制蔓延。
3、医院感染管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测资料进行分析并向主管领导报告。
4、发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院感染管理办公室人员应深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染病例的蔓延，3小时内向医院领导报告。
5、确定有医院感染暴发、流行趋势时医院应在6小时内向所在地疾控中心报告。
五、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度
根据《医院感染管理规范》要求，按照《消毒技术规范》方法，对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行经常地定期监测。
(一)压力蒸汽灭菌程序监测
1、每锅应进行工艺监测，并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品等项目，以及灭菌操作者、检查者签名。
2、每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测，胶带上应标明灭菌日期，责任人；包内应用化学指示卡作包裹控制监测；预真空压力蒸汽灭菌器每晨进行一次B—D试验，作为设备控制监测。
- 5 -
3、每月应进行一次生物指示剂作载荷控制监测，生物指示剂应置于物品包裹的中心部位，新设备启用前或维修后均应监测。
4、监测所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带、指示卡和生物指示剂必须是经卫生部批准并有卫生许可证的规定产品，所用指示胶带、指示卡、指示剂不得超过产品规定的有效期。
(二)环氧乙烷气体灭菌程序监测
1、经环氧乙烷气体灭菌的物品包外应有化学指示胶带，胶带上应注明灭菌日期、责任人，包内应用化学指示卡监测。
2、每月进行一次生物指示监测。
（三）紫外线灯管强度监测
1、每半年对紫外线灯管强度进行监测，新灯管应≥90uw/cm2，旧灯管应≥70uw/cm2，＜70uw/cm2的紫外线灯管不得使用。
2、室内紫外线消毒每立米≥1.5w，照射时间≥30分钟。
3、每次紫外线消毒后，应逐项填写在统一制定的“紫外线消毒登记本”上，紫外线灯管累计使用时间不得超过1000小时。
（四）其它监测
1、特殊保洁区域应每月对空气、物体表面、医务人员手指的消毒效果进行监测验，其细菌菌落总数应达到部颁标准。
2、每月对使用中的化学消毒液、无菌器械保存液进行一次监测，使用中的化学消毒液细菌含量＜100cfu/ml，无菌器械保存液不得检出任何微生物。
3、每月对无菌物品，常规医疗器械进行随机抽样检测，进入人体组织的医疗物品、器械不得检出任何微生物，接触粘膜的器械、物品应＜20cfu/100cm2(g)。接触皮肤的器械、物品应，＜200cfu/100cm2(g)。
4、输液器，注射器及一次性使用的输、注器、针头每月或每批抽检热源监测，结果必须阴性。
5、每月对透析液进水及出水进行一次监测，细菌数应分别＜200cfu/m1，＜2000cfu/ml。疑有透析液污染或出现严重感染病例时，应对原水口、软化水出口、反渗水出口，透析液配液口进和监测。
（五）所有监测结果都应符合质控标准，并有原始资料及记录。 （六）对不能达标的项目，科室应及时查找原因，改进措施，继续
- 6 -
监测至合格。
（七）医院感染管理办公室每季度对全院消毒、灭菌效果及环境卫生学进行现场采样监测，综合分析后反馈临床科室，指导工作。
（八）对监测中发现的各种危险因素，科室不得隐瞒，应迅速报告医院感染管理办公室，以便及时采取有效控制措施。
（九）各种消毒灭菌设备应定人保管，定时检修，一年不得少于一次。
六、医院感染管理培训教育制度
1、为了预防和控制医院感染的发生，将医院感染教育培训纳入医院在职教育计划中。
2、制定临床科室医院感染知识学习制度，要求各科室定期组织学习，达到普及医院感染知识的目的。
3、医院感染管理的专职干部每年应参加省级以上继续教育培训1—2次，以提高医院感染管理的理论水平。
4、医院感染管理兼职监控人员，每年应进行1—2次专业知识培训，更新知识，提高控制医院感染的实际工作能力。
5、对全院医务人员每年进行1—2次医院感染控制知识的专题讲座，提高医务人员控制医院内感染的自觉性。
6、对新上岗职工及管理干部每年进行一次医院感染管理知识的普及教育。
7、把医院感染知识考试纳入“三基”考试中进行，不断提高中青年医护人员的理论水平。
8、医院感染的培训内容应根据各级各类医务人员的职责重点进行。除重点内容外，需要共同培训的内容有：
（1）职业道德规范，国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。
（2）预防和控制医院感染的目的、意义。
（3）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。
七、医院感染暴发报告、控制制度
- 7 -
1、临床科室出现医院感染流行趋势时，应及时向医院感染管理办公室报告。
2、经治医生必须根据感染暴发病情及时留取病人相关标本送检。 3、监控医师、监控护士积极配合医院感染管理办公室对环境、物品、相关人员进行采样，查找感染源，进行相关调查，提供有关医院感流行的可疑资料。
4、对可疑的感染源进行迅速隔离，并对周围环境进行正确地消毒、隔离处理。
5、及时有效地对感染病人进行合理治疗，控制感染的扩散。 6、迅速组织专班，积极参与控制措施的制定并组织实施。
7、及时分析有关调查资料，对发生感染病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析流行暴发的原因，寻找可能的感染源、感染途径和感染因素，迅速控制流行、暴发和扩散。
8、对有感染暴发趋势时，应逐级向上级卫生行政部门报告和疾控中心报告，邀请有经验的专家共同控制流行暴发的蔓延。
9、确定为传染病和新发传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
八、消毒药械的管理制度
1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药品、器械进行
监督管理。
2、医院感染管理办公室具体负责对全院消毒剂、消毒器械、一次性输、注器的采购、使用管理及回收处理进行监督。并对购入的产品进行质量监测。
3、医院所购一次性输、注器，必须取得有省级以上药品监督管理部门颁发的《生产企业许可证》、《产品注册证》。
4、每次购置，必须进行质量验收，并查验每一批号产品的检验合格证，消毒日期、出厂日期和有效期。
5、建立登记帐册，记录每次订货的产品名称、数量、规格、产品批号、消毒日期、出厂日期、卫生许可证号，有效期限及供需双方经办人姓名等。
6、对进购的一次性输、注器应严格保管，超过灭菌有效期应立即停
- 8 -