①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 （9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 五、医院质量与安全指标管理体系（见附件） 六、考核方法和奖惩制度
1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
2、每个科室定分100分（外科系统130分），实行倒扣分制，扣完为止。 3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥95分为优秀，考核分 5、≥85分为良好，考核分 5、≥75分为一般，考核分
5、≥65分为差，考核分＜65分为较差。（外科系统按比例计算） 4、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
5、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。
七、医疗质量管理与持续改进 （一）临床医疗质量管理与持续改进：
9 / 19
1、核心制度管理：
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，具体如下：首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术安全核查制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生交接班制度、新技术准入制度、病历管理制度、分级护理制度、临床用血审核制度、医患沟通制度、“危急值”报告登记制度、医院医疗安全（不良）事件报告制度、医嘱制度、手术风险评估制度。
加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、病历质量管理：
（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》等有关规定。
（2） 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
（3） 建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。 （4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每周抽查一次术前准备病历、每月抽查一次入院24小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量）。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与绩效工资挂钩。
10 / 19
3、单病种质量管理和临床路径管理：
A、重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种及本院制定试点的临床路径管理的三类病种。
（1）住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。
（2） 持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（3）外科系统还应：严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
4、医疗技术管理：
医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
（1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
（2） 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的
11 / 19
安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
（3） 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
（4） 建立新开展的医疗技术档案，以备查。
（5） 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。
（6） 不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （二） 急诊质量管理与持续改进：
1、 急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。 2、 建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过72小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。
3、 急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
4、 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
5、 急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。
6、 急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。
7、 应诊能力：医院各部门与急诊工作密切配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。
12 / 19