河北普阳钢铁有限公司“1·4”重大煤气中毒事故调查报告

(二)救援过程。

2010年1月4日10时50分许,王彦兵从对讲机里听到郭志杰报告有人煤气中毒后,立即从1#转炉主控室赶到9.6m平台,并组织当班炉前班长张文斌和顾红军、郭永胜、马志良、孟富成等5人赶到18m平台救人,因6人均未佩戴防护器材,赶到18m平台后,王彦兵、张文斌、马志良、孟富成先后晕倒,后被人救下。普阳公司副总经理兼南坪炼钢分厂厂长石金根接到报告后,立即赶到事故现场组织营救,并派人从1#转炉搬来轴流风机吹散2#转炉煤气,同时通知在现场救援的王用生检查转炉煤气管道。王用生带人到风机房后,发现3#风机管道U型水封上水阀被冻住,水封逆止阀无水,立即让当班风机房操作工申彦波检查管道上其他各阀门状态,同时组织人员烘烤U型水封上水阀门。申彦波跑到风机房北侧发现3#风机电动插板阀处于开启状态,且阀门控制箱无电,申彦波马上找电工送电后将电动插板阀关闭。U型水封上水阀烤开后,王用生又组织人员将U型水封注满水至溢流。11时33分,煤气停止泄漏。

石跃强指挥南坪钢厂安环科长裴庆峰和普阳公司车队副队长马丛良调度车辆救人,并组织现场的车辆往医院运送中毒人员,约14时抢险结束,30名煤气中毒人员分别送至武安市医院、武安仁慈医院和涉县第一医院。送至武安市医院12名中毒人员,其中6名住院治疗,1名经抢救无效死亡,

被送到医院太平间,5人已死亡,未入医院,随即被转移。送至武安仁慈医院16名中毒人员,其中3名经检查后送重症监护室治疗,6名经检查确认死亡后送到医院太平间,7名已死亡被转移。送至涉县第一医院2名中毒人员,2人送到医院时已死亡。 三、事故瞒报过程

1月4日16时,事故救援结束后,郭恩元因身体原因和害怕被追究责任离开了公司,之后在武安市与普阳公司主管安全生产的副总经理张富贵见面,指示张富贵与石跃强、张连所、石文彦三位副总抓紧全权处理事故,5日7时5分,乘T5680次火车赴北京,12时50分到北京海淀区世纪城翠叠园小区2号楼5单元11F自己家中。

中毒人员送往武安两家医院时,医院太平间存尸柜大部分被占用,不能满足存尸要求,石跃强担心尸体集中在武安市两家医院不利于善后处理,便指派武保成组织人员,将尸体分散转移至磁县、永年县、沙河市等医院或殡仪馆存放。运送中毒人员和转移尸体工作由多人指挥,大部分由运送人员自行联系存尸点,少数尸体多次转移,当时在现场施工的6家单位人员相互不熟悉,伤亡人员未能及时统计。为了准确核实死亡人数,石跃强安排武保成带人到各尸体存放点逐一统计死亡人数。武保成边统计边向石跃强、张富贵汇报结果,于5日5时左右统计完毕,确定21人死亡、9人受伤。

7时左右武保成返回公司,向正在开会的副总经理张富贵、石文彦、张连所、石跃强等人当面汇报统计结果,张富贵当即叮嘱武保成对外就讲?事故造成7死9伤?。

张富贵召集三位副总经理先后召开了三次会议决定瞒报事故人数。4日24时,召开第一次会议,在掌握死亡人数超过10人的情况下,为逃避责任、减少处罚,决定上报死亡7人受伤9人。5日6时,召开第二次会议,在已经知道死亡21人伤9人的情况下,仍决定按死亡7人受伤9人上报。5日8时40分,召开第三次会议,普阳公司中层以上干部参加,通报了7人死亡9人受伤的情况,对外统一口径,隐瞒事实真相。5日9时将?死亡7人,伤9人?的情况上报武安市安监局。

事故调查组通过审计普阳公司财务帐目、约见举报人和审问在押犯罪嫌疑人,确认普阳公司2009年至2010年1月3日期间共发生4起事故,死亡6人,全部瞒报。

事故调查组对政府工作人员是否参与瞒报进行了调查。通过询问郭恩元,审问在押犯罪嫌疑人,提取相关人员2000多条通讯记录,并对1月4日10时50分事故发生后,到5日9时企业报出7死9伤事故瞒报形成事实的22个小时里,以1小时为时间段,对每个人的活动情况相互对证印证,没有发现政府工作人员参与事故瞒报,但武安市政府及有关部门、阳邑镇政府对企业瞒报事故失察。

四、事故报告过程

1月4日20时12分,省安监局接到普阳公司发生多人煤气中毒事故的群众举报后,立即要求邯郸市安监局核查并及时上报结果,并安排省安监局相关处室跟踪督办。 23时31分,邯郸市安监局向省安监局报告,三叶公司在承建普阳公司2号转炉煤气管道施工过程中发生煤气泄漏事故,造成10余人中毒。

5日8时许,省政府值班室接到群众电话举报普阳公司发生多人中毒事故,要求省安监局核查并上报。省安监局继续催促邯郸市安监局上报核查结果。

5日9时,邯郸市安监局接到死亡7人、伤9人的报告,并向省安监局报告了情况。同日,邯郸市成立了事故调查组,武安市公安局对事故立案侦察,及时控制了企业相关人员。 5日下午,省安监局接到国家安监总局?信访事项交办单?,省安监局高度重视,1月6日下发了《关于及时上报河北普阳钢铁公司?1〃4?煤气泄漏事故调查处理情况的函》,并派出核查小组赶赴武安市。核查小组对邯郸市事故调查组提出要求:立即在普阳公司办公楼、南坪钢厂炼钢车间等地明显处张贴事故通告,并公布两部事故举报电话;在武安市电视台新闻时段播放?1〃4?煤气中毒事故通告,公布事故伤亡人数;对相关档案资料及时封存;伤亡人数未核查清楚前,尸体不能火化。

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