河北普阳钢铁有限公司
“1·4”重大煤气中毒事故调查报告
2010年1月4日10时50分，位于邯郸武安市西南约45公里山区的河北普阳钢铁有限公司发生重大煤气中毒事故，造成21人死亡、9人受伤，直接经济损失980万元。1月5日9时，河北普阳钢铁有限公司以?7人死亡、9人受伤?上报，瞒报死亡人数。
事故发生后，国务院领导高度重视，家宝总理、德江副总理作出重要指示，国家安监总局骆琳局长作出重要批示。省委、省政府高度重视，云川书记、全国省长和瑞彬副省长就认真贯彻落实家宝总理、德江副总理的重要指示精神多次批示，要求按照?四不放过?原则严肃查处。国家安监总局华山副局长率工作组专程到武安市指导事故调查工作。国家安监总局、监察部、公安部组成联合督导组三次到武安督导事故调查工作。瑞彬副省长多次深入事故现场，调度安排部署事故调查工作。
1月8日9时，省安监局接到了邯郸市安监局?河北普阳钢铁有限公司‘1〃4’事故造成21人死亡、9人受伤?的报告。根据国家有关规定，经省人民政府批准，当日成立了由省政府瑞彬副省长为事故调查领导小组组长，省安监局高圣先局长为事故调查组组长，省安监局、省公安厅、省监察
厅、省总工会、省工信厅、省住建厅和邯郸市人民政府相关人员参加的河北普阳钢铁有限公司?1〃4?重大煤气中毒事故调查组（以下简称?事故调查组?），开展事故调查工作。事故调查组邀请省人民检察院派员参加，聘请省内10名专家组成专家组协助事故调查。为增强事故调查的客观性、准确性和权威性，省政府又聘请了以中国科学院院士干勇为组长的6名国内知名专家，对技术报告进行评审论证。 事故调查组通过查阅资料、现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故原因、人员伤亡情况和瞒报人数过程，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故单位概况
（一）河北普阳钢铁有限公司。
河北普阳钢铁有限公司(以下简称普阳公司)始建于1992年10月，在邯郸市工商局注册，由武安市喜鹏冶金物资有限公司和龙翔集团（香港）有限公司出资成立，为中港合资企业，地址在武安市阳邑镇，法定代表人、董事长、总经理郭恩元。公司总资产85亿元，员工9000余人，下设炼铁厂、炼钢厂、宽厚板厂、带钢厂、焊管厂、高速线材厂、热轧卷板厂等14个分厂，年设计能力为铁600万吨、钢600万吨、钢材600万吨，主要产品有宽厚板、热轧卷板、中宽
带钢、高速线材和焊管等。2006年以来，年销售额超过百亿元，年利税6亿多元，为中国500强、河北省100强企业。 （二）江苏南京三叶电力工程有限公司。
江苏南京三叶公用工程有限公司成立于1996年7月，法定代表人丁同庆，注册资金300万元，因2003年至2006年没有年审，2008年10月被南京市工商局吊销营业执照。2007年6月，成立南京三叶安装工程有限公司，法定代表人蔡明秀（丁同庆妻子），注册资金300万，后变更为南京三叶电力工程有限公司(以下简称三叶公司)，法定代表人丁同庆。三叶公司具有安全生产许可证和建筑业企业资质证书。普阳公司2#转炉煤气管道安装工程项目负责人刘建林，系三叶公司工程技术人员，具有建造师（项目经理）资格。 二、事故发生经过及救援情况 （一）事故发生经过。
发生事故的普阳公司南坪炼钢分厂有2座120吨转炉，其中1#转炉及配套的1#、2#风机系统于2009年6月份正式投入使用，2#转炉正在砌炉，3#风机系统正处于安装调试阶段。3#风机管道由三叶公司负责施工、安装。
2009年12月23日，三叶公司为工程结算，向普阳公司南坪炼钢分厂提出割除3#风机与2#风机煤气入柜总管间的盲板，将3#风机煤气管道和原煤气管道连通。2010年1月3日8时至13时，为完成炼钢车间1号天车钢丝绳更换和割
除盲板作业，1#转炉停产。8时30分左右，南坪炼钢分厂运转工段长王用生电话通知三叶公司现场负责人刘建华，在1#转炉停产期间可以进行盲板割除作业。约10时30分，在盲板切割出约500mm×500mm的方孔后，发生2人死亡事故，三叶公司施工人员随即停工。事故现场处臵后，南坪炼钢分厂副厂长武保成安排当班维修工封焊3#风机入柜煤气管道上的人孔，王用生安排当班风机房操作工李康给3#风机管道U型水封进行注水，李康见溢流口流出水后，关闭上水阀门。1月3日13时左右1#转炉重新开炉生产。
1月4日上午，在1#转炉生产的同时，2#转炉进行砌炉作业。约10时50分，炉内砌砖的田会平与在2#转炉操作砌炉提升机的郭志杰通话，要求炉外的刘菲按尺寸切砖，郭志杰让刘菲到提升机小平台来取炉砖尺寸，刘菲刚到提升机口突然晕倒，郭志杰与小平台上一起工作的刘亚军、田杰用手去拉刘菲但未拉动，郭志杰感到头晕，同时意识到刘菲可能是煤气中毒，马上用手捂住自己的鼻子并向身边的另外两人喊：?有煤气，赶快离开?，并边跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度王彦兵从对讲机里听到后，通知普阳公司副总经理石金根并立即组织救援。此时，副总经理张连所向郭恩元报告南坪钢厂发生了事故，郭恩元在其办公室电话指挥总经理助理石跃强等人，从各分厂向事故现场调集防毒面具组织自救。