行车事故案例学习材料(2004年9月3日)

信号机前,并越过了红灯信号机进入了安全线时,学习司机才立即停车。列车停车后,外方人员用手提电话与OCC控制台的信号调试人员通话,随后,列车返回12道,重新进行车厂~正线间的调试。 二、原因分析

a) 当班司机因当班前未充分休息,精神不振,擅离岗位在后端司机室休息,没有履行司机职责,

监控学习司机操作。

b) 当值两名司机没有执行呼唤等标准化作业程序。

c) 当值学习司机严重违反了《行车组织规则》中“司机凭进路防护信号行车”的规定。

d) 本次列车冒进信号事故,按照Q/GDY422-1999《行车事故管理规则》7.1.3的规定,本次事故定

性为险性事故。

三、防范措施

a) 加强安全思想教育,强化“两纪一化”,增强工作责任心。 b) 严格执行各项规章制度和标准化作业程序,杜绝臆测行车。

c) 加强技术业务学习,努力提高员工的技术业务水平,增强员工的应变能力。

d) 在信号调试中,贯彻“高度集中,统一指挥”的原则,由OCC行调负责统一指挥行车,或由行

调发布调度命令、授权信号调试负责人(须为公司人员)指挥行车。

e) 强调在运营故障、事故的记录和情况报告中,当值人员必须坚持实事求是的原则,以利于客观

了解事件真相,分析事件根本原因,达到吸取教训的目的。

行车—17

设备恢复、清场不彻底,直接导致了事故的发生

一、事故概况

1999年12月26日4:33分,经行调同意,电调对接触网B2区送电时,西朗212开关及芳村212开关均△I、di/dt保护动作,分别两次重合闸不成功。即停止了对B2区的送电,通知接触网人员检查B2区,与此同时,供电车间的人员从坑口塔楼来电说,从家中阳台发现运用库正门旁B2区接触网有放电火花。

5:10分,接触网人员报B2区上行80#支柱绝缘腕臂松动,并有一条线挂在接触线上。电调知会行调、维调后立即组织抢险,同时总部领导、维修工程部领导及相关技术人员相应到位。

6:29分,抢险完毕,现场出清,具备送电条件。6:39分,对B2区接触网送电成功,开通线路。 二、原因分析

a) 经现场调查分析,本次事故是因12月26日电化局的防雷工程施工后未把80#支柱接地线恢复好,

造成馈线与地线之间安全间隙过小,送电时产生火花、导致馈线接地,把腕臂抱箍烧断,使腕臂脱落,△I、di/dt保护动作B2区无法送电。

b) 本事故造成影响上行正线行车39分钟,直接经济损失3200元,按照《行车事故管理规则》第

7.1.4条规定,本事故定性为一般事故。

三、防范措施

a) 为吸取教训,防止同类事故发生,制定防范措施如下:

b) 建立、健全施工安全管理制度,明确安全责任,详细制订和认真落实各项施工安全措施。 c) 配合施工时,配合单位要加强施工监护,发现不符合规定的情况应及时提出,验交中双方要积

极配合,保证施工质量和现场出清。

d) 施工单位要把施工安全作为首要工作来抓,加强施工小组、施工工班、干部跟岗的三级安全保

证体系,确保施工工作中的人身安全、设备安全和行车安全。

e) 在12月27、28日,在维修工程部的监护下,电化局已对正线其余各处的施工进行全面、彻底

的检查,杜绝后患。

f) 结合本次事故,已要求电化局增加对接触网螺帽进行彻底检查;对避雷针引下线进行彻底捆扎;

每晚施工安排管理干部跟班;施工完成后对现场进行彻底检查;施工现场做好交接记录等安全措施,需要对安全措施的落实加强监督。

g) 强调在今后的一切施工作业中,对已安装投入使用、非施工范围的各系统设备、设施,未经许

可一律不准进行松动、拆解、移位等活动。

13

行车-18

安全意识不强,随意放置小推车,导致行车一般事故

一、事故概况

2000年7月31日9:05分,1005次(25/26)列车西门口进站时,司机突然发现尾端墙轨道中心有一个铁架模样的东西,立即按压了紧急停车按钮。站台岗护卫也看见尾端墙处一小推车被活塞风刮下轨道,立即按下了站台紧急停车按钮并报告站控室。列车越过碰撞物体处约3节车后停了下来,停车后司机立即报告行调“在西门口尾端墙附近轨道中间好像有一铁架且高出轨面,已按压紧急停车按钮,但列车已越过侵限物”;行调同时接到西门口站控室的报告,说站台上丢了一个小锤到下行线,护卫已经按了紧急停车按钮。

行调在得到车站报告线路出清后,马上指示司机以RM模式动车对标。司机向行调报告列车压的是小推车,现场公安人员说不能动车。于是行调再次询问车站线路是否出清,得到车站肯定回答后,行调命令司机立即动车;司机再次向行调报告不能动车,但行调坚持己见强令司机,要求立即动车。9:11分司机动车对标,9:13分动车离开西门口,以ATO模式一直运行到西朗站。

9:20在后续1105、0307、0407次三列车通过之后,西门口站派员工下轨道出清线路物品。 二、原因分析

a) 保洁部员工把手推车放置在尾端墙栏杆处,并未做好安全防护措施,导致手推车被列车活塞风刮落轨道。

b) 站台护卫队员巡视不到位,未能及时发现事故隐患。

c) 值班站长在没有认真确认现场的情况下,误听为小锤,并两次报告线路出清,臆测行车,向行调报告错误信息。

d) 西门口站车站安全管理不到位,对车站范围内的物品疏于防范,行车现场监控不力。

e) 行调在司机及车站双方的报告有重大差异时,主观臆断,偏信车站的报告,也没有要求车站认真确认,在匆忙之下强行命令司机开车,幸未导致事故扩大。

f) 参照《行车事故管理规则》7.1.4e)相关规定,本事故定性为一般事故。 三、防范措施

a) 在列车运营期间,在站台禁止存放小推车或者其他物品,防止再次发生类似事件。

b) 加强车站安全管理力度、站台岗的业务管理力度,严禁大件物品(如乘客大件行李等)放置于站台边缘。站台岗加强巡视,及早发现安全隐患,及时处理。

c) 在突发事件处理上,值班站长要担负起事故处理主任的职责,杜绝臆测行车。 d) 严格执行信息报告制度,对重要信息进行复诵。

e) 行调指挥列车运行、应急处理时,应详细了解现场情况,听取有关人员意见,不得主观臆断,强令冒险作业。

行车-19

违反号调度命令,擅自闯过红闪灯,导致险性事故

一、事故概况

2001年6月12日晚,电化局上海地铁公司(以下简称电化局),在广州地铁一号线进行接触网电缆加固施工。为此,坑口至黄沙间上行线加开工程车552/551次(工程车为电化局所有,司机为电化局人员)。作业编号:A1-1-1,作业时间:22:50至次日4:00。行调于22:03分向车厂派班室、信号楼、西朗~黄沙间各站、552次司机发布237号调度命令,其内容为:

a) 因电缆加固需要,准车厂—西朗、西朗—坑口上行加开552次,返程坑口—车厂加开551次; b) 凭地面信号显示行车;

c) 552次在坑口上行站台待令;4、552次22:40前到达X105处。

14

该命令是车厂派班员递交电化局司机的。

552次22:33车厂发车,22:37到西朗Ⅰ道,22:44 由西朗开出552次,22:47分到达坑口上行站台。

行调于22:51向552次司机、坑口至黄沙间各站发布239号令,命令具体内容: 1、 发令时起,坑口~黄沙上行正线(不含坑口站)线路封锁; 2、 准552次进入该封锁线路并往返运行; 3、 552次作业完毕后到花地湾上行站台待令。

该命令是坑口站值班员递交给552次工程车司机的。

23:01分,在坑口上行站台中部(DK1+704处),黄沙上行站台(DK5+320处)分别挂地线。23:22分,两组地线挂好。23:23分,电化局开始施工。

3:34分,552次作业完毕后,越过坑口站上行站台靠花地湾方向设置的防护信号(红闪灯),擅自闯入坑口上行站台。

3:34分,行调发现坑口上行区段被红光带所占用后立即呼叫552次司机,责令其退回花地湾上行站台。3:35分,552次退回花地湾上行站台后。

二、原因分析

d) 552次司机(电化局司机)对地铁运行规章不熟悉,违反239号调度命令,擅自闯过红闪灯,是发生

此次事件的直接原因。

e) 施工负责人对工程车的运行没有起到监督、监控的作用,是发生此次事件的间接原因。

f) 根据Q/GDY422-1999《行车事故管理规则》的7.1.3条款相关规定,此事故定性为险性事故。 三、防范措施

a) 电化局要加强对施工人员的安全教育,进一步加强学习《行车设备维修施工管理规定(修订版)》,

安排人员参加相应培训,加深对安全的认识。

b) 由营销调控部牵头,技术安全部、车务部、车辆部、维修工程部配合,制定有关外单位施工管理规

定,明确外单位施工、工程车开行、工程车司机管理等要求。

c) 为确保外单位工程车运行安全,在外单位司机开行外单位工程车在正线运行时,安排工程车司机添

乘。主要职责为:监督工程车司机正确执行调度命令,执行行车组织、施工管理相关规章制度,发现违反规章制度、调度命令情况时,及时制止、报告。

行车-20

未确认信号动车,挤坏交分道岔

一、事故概况

2001年12月29日8:45分,客车司机接车厂调度员的调车作业单,并了解清楚作业计划后开始调车作业。在完成了两次经洗车线6道的转线作业后,于9:15分左右进行第三次作业(作业计划是19/20车从3B-洗6-走12-试车线14)。当19/20车从车厂3道B段开往A段时,检修调度员通知司机要求检修人员在3道A段上车。9:30分,19/20车在3道A段库门口一度停车时,信号楼值班员要求19/20车不等检修人员上车,凭信号动车前往洗车线6道。9:35分,19/20车动车。9:37分,19/20车到达洗车线6道停稳后,信号值班员向信号操作员布置排列0407次列车从西朗站经转换轨5道进车厂6道的接车进路。9:38分,0407次在西朗站开车。9:39分,19/20车司机转换驾驶室后用无线电话通知信号值班员叫车辆检修人员在12道上车,同时信号值班员通知司机凭信号行车。

9:40分,控制台上接车进路SR至D4解锁,但D4至X6仍显示被0407次列车占用。此时,信号值班员突然发现2/4、6/8号道岔出现红光带闪烁、挤岔铃响,信号值班员立即用无线电话呼叫司机停车,19/20车快制停车后已越过了4号道岔,9:41分,信号值班员确认4号道岔挤岔后,按规定程序报告了相关部门及人员。 二、原因分析

15

a) 客车司机在调车作业过程中,转换驾驶室后在没有看信号显示、没有确认道岔位置的情况下臆测动车,严重违反《行车组织规则》10.3.2条规定,是造成本次事故的主要原因。

b) 在19/20车需在洗车线6道待令,待0407次列车进厂后再开放洗车线6道的调车信号的情况下,信号值班员未能及时提醒司机待信号开放后动车,未发挥作业过程中的互控作用,是造成本次挤岔事故的一定原因。

c) 客车司机当日半小时内完成两项转线作业,在作业过程中抢时间,简化作业,未能严格执行自控、互控要求,是造成本次挤岔事故的直接原因。

d) 乘务室未能有针对性地开展安全教育,未能根据员工一贯表现和特点采取措施、及时提醒作业安全注意事项,对薄弱环节未能制定有效控制措施,是造成本次事故的管理原因。

e) 根据Q/GDY422-1999《行车事故管理规则》7.1.4条规定,本次挤岔事故定性为行车一般事故。 三、防范措施

a) 在调车作业过程中,司机必须确认信号、进路、道岔后方可动车,严格执行《行车组织规则》10.3.2条规定,严禁臆测行车。

b) 在行车工作中,严格执行“两个人作业呼唤应答,一个人作业自己呼唤确认”的制度,做到“没有信号不动车,信号不清立即停车”。将 “自控、互控、他控”落到实处。

c) 调车作业中,因敌对进路等不能及时排列进路需要待令时,信号楼值班人员必须用无线调度电话通知司机,让司机心中有数。 d) 在洗车线Sx信号机(车厂唯一设在左边的信号机)的线路右侧加装提示标志,并要求司机认真确认。 e) 信号楼值班人员在调车作业中要密切注意控制台的进路信号,发现异常时采取果断措施,防止事故的发生。

f) 乘务室建立员工安全档案、充分利用安全档案,掌握员工的特点和安全生产情况,有针对性地开展安全教育工作和安排工作任务。

g) 在抢险抢修过程中,要求相关部门及时调整人员安排、组织力量、主动配合,积极妥善组织抢险救援,尽量减少事故的影响。

行车-21

当班开小差,停车不开门,影响乘客上下车

一、事故概况

2002年7月7日16:20分, 1018次列车正点到达广州东站后,客车司机按规定走出驾驶室到站台立岗,并根据站务员显示的“好了”手信号关列车客室门。正在列车关门的时候(列车车门状态灯刚开始闪时),在站台中部突然有两位乘客跑进了客室,上行站台站务员随即跟随进入客室内请他们出来,但时间来不及而被关进了客室。此时,站台站务员立即通过对讲机通知下行站台护卫和车控室。下行站台护卫于是立即走到站台中部列车C车处显示紧急停车手信号。司机看见紧急停车信号后立即用对讲机询问护卫发生什么情况,护卫回答说“还有乘客没出来”。司机便立即进入驾驶室,打开司机室门进入客室,此时看到接班司机已经跑到乘客附近(乘客在1C08车内),协助乘客和站务员离开客室。列车在广州东站上行站台开车晚点约1分钟进入折返线。

16:29分,行调通过无线调度电话询问1019次接班司机,刚才1018次列车发生情况,司机简单地回答后叫行调问1115次列车司机。16:33分,司机在上行站台接班(接1114次转入下行开1115次)后,行调通过无线调度电话询问他原担任的1018次在东站上行站台发生什么情况。司机便将上述情况向行调(代号015)作了报告。16:34分,1115次列车在广州东站以ATO模式开车。16:42分,行调再次来电询问1115次司机原1018次列车在广州东站发生的情况。此时刚好是列车进站,司机就说停车后再汇报。于是,在列车停稳至列车在车站开车后的一段时间里,行调一直追问1018次在广州东站发生的情况。司机又再次向行调作了说明。但行调仍然追问司机有没有确认手信号就关门,司机有没有出来立岗,司机有没有确认车门关好就进行折返等。同时还问司机是如何开客室门让乘客下车等等。(此段通话时间接近3分钟。列车从东山口站进站停车后至农讲所站进站前才结束)。

16:47分,1115次列车到达公园前站后,行调又来电询问司机。司机在关好列车客室门后再次将情况如

16

联系客服:779662525#qq.com(#替换为@)