产房重点环节、重点人群、高危因素评估清单
目标评估 重点环节 （感染源、感染途径及易感人群） 存在风险 危险因素 患者、医务人员、医疗器械、1、医务人员着装不规范 医院环境、药物、探视者、陪2、手卫生不规范，职业防护不到位 护者、感染源不明 3、通风、湿度、温度难以达到 呼吸道、消化道、接触传播、4、探视者、陪护者较多 血液体液、医疗器械（侵入性5、规章制度不健全或有章不循 6、无菌物品及器械污染；无菌技术操作不操作）等。 规范 7、消毒药械一次性医疗用品管理不规范 8、产妇有原发感染性疾病 9、未定期对环境卫生学和使用中的消毒剂进行检测 10、建设/装修 高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病营养不良、抗菌药物大量应用等病人。 中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化疗、免疫抑制剂。 建筑流程不合理。 有耐药菌定植或感染。 1、输血、吸氧、吸痰 2、低血压、缺氧、酸中毒 3、产妇营养不良、基础病、免疫功能低下、使用激素 4、抗菌药物应用不当 5、产妇手术外科手术病人使用手术风险评估表 1、流程不全理，有洁污交叉 2、环境保洁措施不到位 3、产房无保暖设施 4、中心静脉插管、泌尿道插管、用呼吸机、引流管 5、医疗废物管理不规范 6、产妇胎盘、死婴处理不规范 7、产妇有耐药菌定植或感染 8、空气消毒机、紫外线消毒设备无定期维护和监测，对各通风滤网末保洁 重点人群 （年龄、疾病、治疗） 高危因素 （微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）
手术室重点环节、重点人群、高危因素评估清单
目标评估 存在风险 术前危险因素 1、患者皮肤准备（沐浴、去除毛发） 2、手术人员的口、鼻、手 3、血糖控制 4、肠道准备 5、手卫生 6、吸烟 术中危险因素 1、手术室人员着装 2、无菌技术操作：手术衣及铺单，手术部位消毒 3、手术器械及物品：手术缝线、手套、切口贴膜 4、手术技巧：止血效果不佳、死腔形成等 5、手术时间 6、器械灭菌质量 7、手卫生、职业防护 1、术中出血量 2、输血 3、吸氧 4、手术部位的无异物植入 术后危险因素 1、切口维护：无菌技术、更换敷料、保持清洁 2、引流 3、手卫生 重点环节 （感染源、感染途径及易感人群） 患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明 呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。 重点人群 （年龄、疾病、治疗） 高危因素 （微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性） 高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病营养不良、抗菌药物大量应用等病人。 中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化疗、免疫抑制剂。 建筑流程不合理。 有耐药菌定植或感染。 1、围手术期抗菌药物管理 2、患者教育（围手术期出现生理、心理反应） 3、其它同左 1、术后营养 2、抗菌素应用不合理 1、手术室环境控制不达标 2、洁净手术室维护不到位 3、身体其它部位有感染灶 4、SSI危险指数（美国1、环境控制 2、保温 3、电刀 4、切口引流 5、切口闭合方法 6、心静脉插管、泌1、环境保洁不到位 2、医疗废物管理不到位 3、各类管道的维护不到位 尿道插管、呼吸机 国家医院感染监测系7、气管插管、气管统定）病人术前已有≥切开 3种危险因素、污染或污秽的手术切口 5、其它同左
昌江黎族县人民医院
重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划
认真贯彻落实《医院感染管理办法》，严格执行有关医院感染控制的技术和标准，加强医院感染管理工作，医院感染管理部门及各相关科室应当高度重视对重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制工作，强化安全意识，明确并落实各部门在医院感染预防和控制工作中的职责，加强监管力度。针对医院感染的易感特点及医院感染预防与控制的各个环节，制定并完善相应的规章制度和工作规范，切实从管理及技术等方面采取有效措施，降低医院感染发生率。
一、加强对重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等医院感染重点部门的管理。
贯彻落实《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《新生儿病室建设与管理指南（试行）》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《医院消毒供应中心管理规范》等
有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作流程、落实各项措施。
1、开展重症监护病人、新生儿病室、手术部位综合性目标性监测，重点关注留置中心静脉导管、导尿管、使用呼吸机和特殊手术的患者（如：出血量多、污染伤口等）的患者。
2、对开展目标性监测的科室，院感专职人员定期下临床科室督查，进行现场指导，定期对重点部门进行环境卫生学监测，加强监督。
3、加强对重点部门环境卫生学监测。每季度对重症监护病房
（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜室、消毒供应中心等重点部门进行环境卫生学监测，保持环境清洁卫生，符合要求。
4、要求重点部门的质控医生和质控护士明确各自职责，加强对本科室易感因素的监控。
二、严格执行消毒技术规范和无菌技术操作规程
1、加强手术器械、医疗用品的消毒灭菌工作。消毒灭菌是预防和控制医院感染的重要措施，各科室和部门在工作中要按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规定，切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。
2、对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。
3、使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平，从而切断传播途径，达到防止交叉感染的目的，定期抽查物品进行清洗效果和细菌学监测。
3、严格执行无菌技术操作规程。广大医务人员在实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。