发电企业安全生产事故典型案例汇编
2005年3月19日21时25分，某电厂汽机运行三班2号汽轮机主值班员发现2号汽轮机油箱油位由－150mm迅速下降到－172mm，立即报告班长，班长派另一主值班员检查泄漏点，同时报告值长、分场主任和生产副厂长。21时30分检查发现2号汽轮机主油泵出口至1级注油器连接管道的法兰泄漏，班长根据油位急剧下降情况，请示值长于21时32分命令打闸停机。21时34分泄漏处附近冒烟起火；值长在组织人力进行扑救的同时随即命令锅炉班长将1号锅炉停止运行，汽机班长、电气班长将1号机组打闸停机与系统解列，并报市消防火警。21时45分消防人员进入厂房进行灭火，22时45分将火扑灭。机炉DCS部分控制电缆、模块烧损。 【案例评析】
对2号汽轮机主油泵出口至1段注油器连接管道的法兰进行解体检查，发现该法兰垫为橡皮垫（橡皮垫外径为110mm，内径45mm），像皮垫已严重损坏和老化，占橡皮垫总面积约1/4的部分被油喷出，已不存在。
通过对烧损的电缆进行检查，发现电缆的防火措施存在不足。进入控制室的电缆过于集中穿入，客观上给封堵带来困难，封堵后电缆之间仍有缝隙，同时也未采取其他补救措施，如在重要部位未涂刷防火涂料。
1．违反有关规定，错误使用法兰垫（橡皮垫）是导致漏油的直接原因。
2．漏点附近是主蒸汽管道及有关热体，特别是自动主汽门后的压力表管及一次门被确认是着火起始点，是此次事故的间接原因。
3．电缆孔洞封堵及防火措施存在不足。
4．运行人员对漏油发现不及时，且发现漏油后没有果断采取停机等措施。 5．在防止油管道泄漏方面，一是禁止使用胶皮（含耐油胶皮）、塑料作为法兰、阀门接合面的垫料，要采用厚度小于1.5mm的隔电纸、青壳纸或其他耐油、耐热垫料，以减少接合面缝隙，并且在附近着火时垫料不致于迅速熔化失效；二是尽量减少油管道的法兰连接方式，改用焊接以减少泄漏点；三是对小直径压力油管（特别是高压油管）、表管采取防振、防磨措施，加大薄弱部位（与箱体等连接部位）的强度（如局部改用厚壁管），以防止振动疲劳或磨损断裂引起高压油喷出着火。有的大型机组在制造设计中尽可能把高压油管套装在低压油管道内，这种布置对防止高压油管道泄漏喷油着火是很有效的。此外，对油管道材质和焊接质量也应定期检验、监督，防止长时期运行产生缺陷隐患，运行中断裂漏油。
6．在压力油管道（含润滑油压力管道）系统中，禁止使用铸铁阀门，以防止爆裂漏油着火。 7．在油管道泄漏点处和附近高温管道、热体保温层外加装铁皮护罩，防止万一漏出的油直接与热体接触起火 。
8．提高轴瓦、油档以及前箱接合面的检修质量，保持轴瓦、前箱不漏油，发生轴瓦、前箱等处漏油缺陷后要及时消除缺陷；在消除前要加强清理漏出的油，防止流到下部高温管道、热体上或渗入保温材料中引起冒烟着火。
9．汽轮机油系统特别是高压油系统漏油起火时，若火势较大或者是必须停机才能处理的缺陷，应果断停机处理，而且应该由主值班员、班长在现场判断处理，不要层层请示汇报，延误时机、扩大火灾。
10．汽轮机油系统火灾威胁到主油箱时，应打开事故排油门，将油排入地下事故油坑，事故排油门的位置应与主油箱保持5m以上的距离，并且要有两个可以接近的通道。事故排油的速度，要在统一指挥下，根据火势发展并兼顾停机中轴瓦的润滑用油量，恰当地掌握。
汽动给水泵油系统的防火措施和汽轮机油系统一样，只是设备系统小一些，但往往对小汽轮机油系统防火有所忽视，以致这方面的火灾较为频繁。 【案例警示】
1．此次事故暴露出电厂对国家电力公司颁发的《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》贯彻不力，没有真正落实到位。国家电力公司“二十五项重点要求”中明确规定油系统法兰禁止
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二、火灾事故
使用“塑料垫、橡皮垫（含耐油橡皮垫）”，而引发此事故的直接原因就是错误使用了橡皮垫，埋下了事故隐患。
2．缺陷发现不及时，处理事故不够果断。
（1）21时25分主值班员发现油位由正常的－150mm下降至－172mm，并报告班长，油位降低22mm需要一定时间，随后班长派人检查，21时30分发现漏油点，中间又用了5分钟。从发现油位下降到找到漏泄点，时间过长。
（2）发现漏油点后，没有采取果断措施立即停机，而是进行处理，在处理无效的情况下紧急停机，表现不够果断，延误了事故处理时间。
（3）消防知识培训、定期消防演习工作存在不足。对火灾扑救组织不力，现场指挥忙乱，现场生产人员在火灾扑救方法、经验上、灭火器材的使用上均存在一定的差距。
汽轮机的润滑油系统和液压调节系统的高低压油管道大部分布置在高温管道、热体附近，一旦油管道特别是高压油管道泄漏，压力油喷到高温管道、热体上即会引起着火，并且火势发展很快，20世纪70年代中期国内多次发生汽轮机油系统重大火灾事故，因此在汽轮机油系统防火方面应采取前述主要措施。
输煤皮带着火
【案例简述】
2011年5月10日，某公司燃料运行启动上煤加仓，从#2圆堆（球形煤场）→C-5B皮带→C-6A皮带→C-7A皮带→C-8A皮带→C-9A/B皮带→#3/4炉煤仓上煤，5月11日1时上煤结束，停止A路上煤系统运行。
3时40分左右，燃料运行值班人员发现#8A入炉煤采样装置故障报警，燃料主值陈某联系检修处理。维修部热控班翁某通知检修人员行某到现场处理。4时00分左右，行某发现#8A皮带着火冒烟，立即汇报值长，并现场用灭火器灭火。其他人员赶到后，手动开启#8皮带头部和尾部两侧消防栓，用消防水从两侧控制火势，同时启动输煤系统消防喷水系统，该公司消防队到达现场灭火。5时00分左右，火情被扑灭。现场仍继续采取喷水措施，防止残留火种复燃。 【案例评析】
1.初期着火点：#8A皮带采样装置靠尾部侧下方过火痕迹最为严重，采样装置外壳烧损变形，该装置设计紧凑，下方托辊处有积粉烧过痕迹，现场经初步研究，确认该处为起始自燃发火点，上煤结束约2小时后发生自燃。
2.火情蔓延过程：煤粉自燃发火后，沿#8A皮带两侧燃烧，在“烟囱”效应下（栈桥有较大斜度），火情快速向上发展。#8A、B两侧皮带中间间距为1米左右，A侧皮带烧断后，跌落至拉紧装置重块处继续燃烧，进而引燃#8B皮带（#8A、B皮带拉紧装置布置在同一室，采用彩钢板封闭）。最终导致#8双路皮带大部分烧毁。 【案例警示】
1.本次事故存在吸取事故教训不到位，没有按照上级公司要求完善并有效落实输煤系统防范火灾事故的措施。
2.现场输煤系统运行设备（入炉煤采样装置）发出报警后，运行人员认为#8A皮带已停运，主观认为可能是误报或线路松脱，未及时到现场进行确认，以至于未能第一时间发现火情，延误最佳扑灭时机。
3.输煤系统停止上煤时，未及时对皮带及相关设备进行巡视检查，未能及时发现并清理积煤（粉），以确保煤（粉）无积存。
4.火灾报警装置存在设计缺陷（#8皮带拉紧装置到皮带尾部未设计安装感温电缆，存在死
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发电企业安全生产事故典型案例汇编
区），同时运行人员对火灾报警重视不够。经调取消防监控记录，着火期间#8皮带感温电缆均未起作用，装置未发出报警信号；事发当天3时41分和3时48分，当#8皮带头部和中部的烟感探头动作并发出报警信号时（集控室火灾报警监控盘），集控运行人员未发现和确认。
5.现场工业电视监控管理制度不完善，#8皮带头部设计1个不可旋转摄像头（可覆盖皮带头部），尾部设计1个可旋转摄像头（安装位置靠近皮带拉紧装置，朝向皮带尾部），未明确停止上煤后，要求运行人员及时对相关部位进行定期切换检查。
违章动火导致油罐爆炸
【案例简述】
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某电厂装有4台200MW机组，锅炉点火用柴油库有两个1000m的储油罐。为使油罐作业时残油全部回收，2005年该厂进行了一项两个油罐加装排空装置的技改工作。
该项目由长期为电厂提供检修、安装服务的实业总公司实施。5月10日，实业总公司项目负责人王某安排相关人员办理了《热力机械工作票》（以下简称《工作票》）和《一级动火工作票》）（以下简称《动火票》），动火时间为2005年5月11日11时30分至5月14日19时。
5月11日，该厂燃检班技术员将《施工组织方案》、《油罐增加排空装置安全措施》（内有施工简图）等交给了王某， 并向其交待了安全注意事项，说明了油罐顶部有可拆卸的人孔盖板。5月13日，检修班班长在检查工作现场时也向王某交待了注意事项，但王某一直没有向现场工作人员作书面或口头安全技术交底。
5月11日施工人员进入施工现场。5月13日下午，项目负责人王某带着5名临时工王某、李某、吕某、邓某、郑某到油罐区进行排空管的施工作业。15时20分许，郑某和邓某两人先在防火堤内地面接钢管。郑某自述，工作负责人王某安排其上油罐进行直管与横管对接（电焊焊接）作业，郑某在西侧油罐顶部焊接时，突然发生爆炸。爆炸前，郑某、邓某在2号罐顶部进行电焊作业，王某、李某在2号油罐底部操作乙炔氧气装置，吕某在1号罐进行打孔作业，电厂消防员苏某在防火堤内进行现场监护，项目负责人王某正在油泵房值班室同值班员赵某聊天。爆炸发生后，赵某、王某翻出围栏跑离现场。
据附近保安员证言，西侧油罐首先发生爆炸并向西侧飞出，发现残罐顶部有一系保险带的人（后确认是焊工郑某），几名保安员将其救出。15时39分，家住发电厂西侧马路对面的一人，看见油罐发生爆炸后，迅速用手机拨打“119”报警。
市消防指挥中心于15时39分接到报警后，相继调集了支队机关、7个执勤中队的32辆消防车和220名指战员（其中泡沫消防车10辆、水罐消防车20辆、运输车2辆）及企业消防车5辆31名消防队员到场参加火灾扑救。消防局领导及有关人员也及时赶到现场，并立即启动《总队应急响应行动方案》组织灭火。16时55分大火得到控制，17时10分扑灭大火，灭火战中，消防官兵无人员伤亡。由于火灾扑救及时，保护了相邻库房价值1500余万元的物资设备和附近16桶液氯罐及下风方向的厂房，保证了该市的正常生产、生活用电。
火灾现场初步勘查，事故造成两个油罐烧损报废，2号油罐残骸飞出基痤约50m，1号油罐燃烧垮塌，油泵房建筑受损，室内设备部分损坏，油库区管道损坏，残油烧尽。事故造成现场5人死亡，1人受伤。根据初步调查，5名死者分别是该厂合同消防人员1名，实业总公司临时工4名，伤者是实业总公司临时工。直接财产损失428.7646万元。
事故发生后，由于处理及时，各有关单位协凋配合，电网供电未受到影响。 【案例评析】
一、直接原因
电焊工郑某违章作业时电焊火花引燃燃油蒸气是事故的直接原因。
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二、火灾事故
1．李某和工作负责人王某在地面两罐之间的氧气瓶上装压力表，吕某位于东侧油罐顶部拆卸人孔盖板螺丝，消防员苏某在两罐之间进行现场监护，郑某和邓某两人开始在防火堤内焊接管道。约在15时30分，两人又去西侧柴油罐顶部进行管道焊接，郑某在西侧油罐顶部焊排空管道弯头接口（此管一端连罐壁外竖管，另一端接通向油罐人孔盖板孔洞的钢管）时，刚焊了几下，突然发生爆炸。
2．现场勘查：西侧罐顶部喷淋管上残留有郑某固定身体用的保险带，罐顶提取夹有25cm（比完整焊条少10cm）残存焊条的电焊钳及氧气—乙炔气割枪各一把；在移位的西侧罐体周围地面散落有鞋子、手套（电焊专用）以及两根长分别为4.8m、10m、直径同为57mm的金属钢管，管端有新焊痕。以上物证痕迹证实，发生爆炸前施工人员正在罐顶进行焊接作业。
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3．据查，两只柴油油罐容量各为1000m，发生火灾前西侧油罐柴油储量310t，东侧油罐柴油储量426t，罐内有70％的空间充满油蒸气，罐顶人孔盖板上切割出的圆孔直径为60mm，确认油蒸气可以沿插入罐内的管路扩散至焊接口处。另查：柴油的闪点为55～110℃，电焊火花温度1400℃以上，焊渣飞溅后的温度至少在700～800℃，完全具备电焊火花点燃油蒸气的条件。
4．经调查，进入现场人员未带火种，现场无其他动火作业，油罐区装有避雷针，静电接地装置，上空无架空电力线路。当日天气：气温为12～17℃、阴天、西北风4级、无雷电，排除电气线路、静电、雷击等其他明火起火因素。
综上所述，认定爆炸起火原因系焊工郑某在西侧油罐顶部进行管道接头焊接作业时，电焊火花引燃由人孔盖板上孔洞扩散出的油蒸气发生爆炸起火。
二、间接原因
1．项目负责人王某没有认真履行职责，开工前没有按安全责任协议书的约定制定施工安全组织、技术措施；没有向现场作业人员作技术交底，动火时不在现场，导致郑某违章作业，是这次事故的间接原因之一。
2．动火工作负责人王某未履行职责，未按《动火票》中规定的在1号、2号油罐旁的要求安排动火，在动火时未通知消防人员以外的其他有关人员到场监护，未制止郑某在油罐上部动火的违章行为，未执行安全措施“能在油区外动火的人员尽量在油区外完成”的要求，让可以在油区外动火完成的工作在油罐上完成，且未采取相应安全措施，也是导致事故发生的间接原因之一。
3．安全生产责任制、安全管理制度不落实。安全管理和现场监管不到位，《动火票》、《工作票》签发人未检查施工现场安全措施的落实情况；在动火时安监、检修等部门人员未到现场监护，因而相关管理人员没有发现和弥补施工组织方案中的漏洞；施工项目管理不规范，没有执行本单位制定的合同管理规定；项目设计管理失控，班组技术员制定施工组织方案不签字，也不上报有关管理人员、工程技术人员审核，是导致事故发生的间接原因之一。
4．制定的《施工组织方案》、《工作票》、《动火票》中安全措施不完善、操作性差。方案中没有具体的作业步骤，《施工组织方案》、《工作票》、《动火票》中均没有注明油罐排空装置必须在一级动火区动火的具体部位，也没有说明哪些应在一级动火区以外动火，这也是导致事故发生的间接原因之一。
5．该厂未协助施工单位熟悉设备系统，也是事故发生的间接原因之一。 6．实业总公司对安全生产工作重视不够，对自揽工程项目只收管理费，不履行安全管理职责，对该施工项目、队伍疏于管理，监督检查不到位，导致施工中安全规范、管理制度不落实，是事故发生的间接原因之一。 【案例警示】
1．认真吸取事故教训，查找企业管理特别是安全生产管理中存在的漏洞，认真开展一次全面的安全生产大检查，加强对施工项目特别是自揽工程项目的监督和管理，及时发现和消除隐患，确保安全生产。
2．要认真完善，落实各项安全生产责任制和安全管理制度，查找在制度落实上存在的问题，
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