发电企业安全生产事故典型案例汇编
4.要加强设备系统消缺维护，提高设备健康水平。高度重视锅炉制粉系统、捞渣机等缺陷频发设备系统的治理维护；做好炉后除灰、脱硫、输煤等区域设备系统安全综合治理，加强维护消缺，提高设备安全健康水平。
5.认真组织各级人员开展《电力安全工作规程》和反事故措施学习培训，提高各级人员安全意识和技能，强化危险点分析和预控；加强各级人员岗位安全职责学习，开展岗位安全职责考试，逐级落实安全生产责任制。
6.切实增强进一步搞好安全生产工作的紧迫感、责任感和使命感，以防控人身事故为核心，以强化各级安全生产责任为重点，严格安全管理，加大违章查禁力度，切实有效防范和坚决遏制事故发生。
处理冷灰斗蓬灰渣导致多人死伤事故
【案例简述】
2011年5月13日08时09分，某发电厂#2炉（300MW）在处理冷灰斗蓬灰渣过程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量热汽、热水、热渣喷出，导致在捞渣机上部平台工作的9人不同程度烫伤。电厂紧急送医院紧急抢救，其中发电部主任于13日13时40分、设备部副主任于13日21时抢救无效死亡，另外2人伤势较重，5名伤势较轻。
2011年5月12日9时15分，2号炉捞渣机链条倾斜卡涩，进行检修，22时47分消缺结束。 13日00时25分，运行人员组织开始放灰，西侧关断门打开后焦渣排放正常，东侧焦渣下落不畅，经检查在冷灰斗处积存焦渣蓬住。多次采取捞渣机关断门开启、关闭措施，效果不明显。
13日02时10分，值长向带班领导汇报，联系设备部等有关人员，经讨论决定从冷灰斗看火孔处用消防水进行冲渣。工作至13日05时许，效果仍不明显，发电部、设备部等相关人员研究方案。
13日7时40分左右，全体人员下到现场，站在冷灰斗看火孔平台开始做冲渣准备工作。08时10分，突然发生大量灰焦渣塌落,造成9名人员烫伤。 【案例评析】
1.在锅炉异常运行，冷灰斗上部大量积存灰焦渣的情况下，管理人员急于处置，造成多人聚集在狭窄的工作场所。由于蓬灰经几个小时处理，灰渣没有明显下落，忽视了可能塌落的危险，突然发生塌落后人员躲闪不及。
2.虽然制定了《捞渣机故障恢复放渣三项措施》，但在现场未能严格执行，出现异常状况时，应对方案不完善，现场组织存在问题。
3.管理人员个人的安全意识不强，对现场安全风险认识不足，个人安全防护措施不到位。 【案例警示】
1.必须严格执行安全生产规章制度，严明纪律、严格管理，严肃查处违章，尤其是领导人员和专业技术人员的违章；
2.特殊危险作业开工前必须制定组织措施、技术措施和安全措施，措施要做到明确、具体、可操作，要确保安全措施及防护措施落实到位，落实情况必须经企业生产主管领导或安监人员现场检查确认后方可进行作业，对类似底数不清的不能冒险作业；进行打焦除灰等作业，除设备、系统必须采取的措施之外，还要针对热水、蒸汽烫伤做好必要的特殊防护措施，特别是要做好防止呼吸道烫伤的防护，没有专业的防护装备，可采用口罩和头盔等装备进行防护；
3.各级领导及专业技术人员要认真学习、严格执行 “二十五项重点反措实施导则”，当作业本身或周边环境存在较大危险因素时，要严格控制作业人数；对经常结焦、掉焦的锅炉，应视现场具体情况，在捞渣机周围装设防护围栏，距离一般不小于3-5米，并设置标志牌，严禁人员聚
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一、人伤害事故
集。运行中检修捞渣机时，必须首先检查锅炉结焦情况。原则上，应降负荷运行，且不得燃用易结焦煤种，否则应投油运行；
4.严格做好现场作业的组织管理，明确工作负责人及作业班成员，严格执行“两票三制”和危险点分析与控制措施，认真开展作业现场“三讲一落实“活动，提高现场风险防控能力；非工作班成员参与现场作业都是违章行为，都要进行严肃查处，保持正常的生产秩序；
5.要针对这起事故，从规章制度的执行、反事故措施的落实和作业现场的管理等方面，认真开展一次隐患排查活动，堵塞管理漏洞，有效防范事故。
高空落物造成人身伤害事故
【案例简述】
2011年10月5日8时45分左右，某电厂外包施工人员庄某、李某、王某等3人从1号炉厂房入口，由南向北准备前往1号炉捞渣机西侧进行捞渣机内部铺设铸石板工作。8时54分左右，当3人并排行走在1号炉渣斗下方捞渣机西侧通道时，从高空坠落一钢管（长约2m，重约6.1kg），钢管击中李某安全帽，李某当即倒地。同行的王某立即向有关部门汇报，该单位立即启动人身伤亡应急预案，对受伤人员进行抢救，拨打120电话，组织车辆运送受伤人员，保护事故现场。后经市第一人民医院进行抢救，当日16时左右，李某经抢救无效死亡。 【案例评析】
1.8时54分左右，某实业公司F1喷燃器施工人员在做施工准备工作时，所使用的一根钢管工具从1号炉墙与作业平台膨胀间隙处（锅炉冷态时480mm宽）掉落（见附件示意图），钢管在下落过程中碰到锅炉构架向东偏移约4.5m，掉落的钢管击中正在渣斗下方通道行走的李某安全帽，安全帽受撞击变形、破裂，帽衬脱落，李某头部受到打击，导致事故发生。
2.施工单位对锅炉炉墙与喷燃器平台之间的膨胀间隙有可能掉落物件认识不到位，未做好防止落物的措施，在喷燃器施工作业区下部未加装安全防护网，在作业区下方锅炉0m区域未设置安全围栏并进行警示。
3.施工管理不到位，在资质审查时，李某不在施工单位提供给业主的施工人员名单之内，增加施工人员时未向业主方提供有关李某的信息，并未经业主许可，擅自安排李某进入施工现场。李某所戴的安全帽为普通塑料材质，无“安全劳动防护”标志、“质量安全标志”和“合格证”，属“三无”产品。
4.业主单位对施工作业区可能存在高空落物的情况及防范措施的落实监督、检查存在死角，没有及时发现并纠正作业现场存在的装置性违章等问题；对外包工程的人员管理和劳动防护器具管理等方面存在薄弱环节，致使未经业主方许可，承包单位擅自变更施工人员，且佩戴不合格的安全防护用品。 【案例警示】
1.应在作业区下方的锅炉炉墙与喷燃器平台膨胀间隙处设安全防护网，对有可能出现高空落物的下方区域，设置安全围栏并进行警示。
2.应对机组检修现场脚手架、架杆、架管及有可能存在高空落物的情况进行全面排查、整改，对有可能松脱的架杆立即进行紧固，对现场零部件、工器具等进行规范放置。
3.召集参与机组检修的外委施工单位负责人进行再教育、再交底，重点加强各外委施工队伍人员管理、劳动防护用具检验等工作，进一步完善施工安全技术措施，完善施工现场作业环境，加强特种作业、特殊作业、交叉作业管理。
4.要以本次事故为鉴，进一步加强外包工程和外出承包工程安全管理，对照有关要求，组织对同类工作进行一次全面排查，消除现场隐患、管理漏洞和规程制度在执行中的薄弱环节，提高
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发电企业安全生产事故典型案例汇编 安全管理水平。
事故现场示意图
D层喷燃器 F层喷燃器 锅炉17米平台 高空落物方向 锅炉0米 事故位置 西侧 东侧
格栅损坏造成高空坠落人身伤亡事故
【案例简述】
2011年12月4日，某电厂#2机组运行，#1机组停运备用。利用机组停运机会，某电厂安排辅助设备和公用系统设备检修消缺工作。其中就包括#1脱硫系统#1吸收塔整体停运检查工作。
11月30日，工作负责人杨某办理：#1脱硫系统#1吸收塔整体停运检修工作票，计划工作期限：11月30日11时45分至12月05日17时00分。该工作票已于11月30日15时10分履行安全措施，办理了工作许可手续。12月2日对除雾器进行冲洗、检查工作结束，具备关人孔门条件。
12月4日9时10分左右，工作负责人杨某带领殷某、刘某、张某、申某出工，到#1脱硫系统#1吸收塔关人孔门（第一至五层各1个，本次工作只将打开的第一、三、四、五层各关1个）。9时40分左右,关闭完#1吸收塔第五层人孔门，转到第四层关右侧检修过的人孔门（距离地面23米）。因工作过程中要使用气动扳手紧固人孔门螺栓，但气动扳手气管长度不够，在转移工作地点过程中，需要重新从零米接气管。杨某安排刘某到地面气源阀门处关闭气源，安排张某到第二层帮助整理皮管。申某因上厕所，不在现场。殷某、杨某2人下到第四层准备关除雾器检修人孔门。殷某先到人孔门处，放下工具，面对除雾器检修人孔门进行检查，杨某在除雾器检修人孔门附近环形过道上，向下放气动扳手气源皮管。 9时55分，杨某随同脚下一块扇形格栅板坠落，殷某听到响声后，回头查看，发现杨某不在环形过道上，环形过道上一片扇形格栅板已脱落。殷某立即下到地面查看情况，看到杨某倒在#1吸收塔#1、2浆液循环泵之间地上，气动扳手摔在一旁，格栅板掉在另一旁的地面上。杨某头部及身体多处受伤，脸上有鲜血，伤势严重，但还有意识。
殷某立即跑到脱硫控制室求助，运行值班人员打电话报告有关值班领导。10时零5分左右，某公司值班领导和相关人员赶到现场，组织人员进行抢救，并拔打120急救电话，及时把伤者送到距事故现场1.5公里的镇卫生院急救。10时40分，市120急救车赶到镇卫生院将伤者转送到
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一、人伤害事故
市人民医院进行抢救。11时20分左右，伤者送到市人民医院急救。11时55分，经市人民医院抢救无效，确认杨某死亡。 【案例评析】
（一）直接原因
某公司#1脱硫系统#1吸收塔平台栏杆在基建施工安装过程中，未按照《固定式工业钢平台》（GB4053.4-1983）中关于“平台全部采用焊接，焊接要求应符合《钢结构焊接规范》”和《火力发电厂钢制平台扶梯设计技术规定》（DLGJ158-2001）中关于“平台应安装在牢固的支撑结构上，与其固定连接，并必须有足够的稳定性”等规定进行施工安装。平台钢格栅板未进行固定焊接安装，吸收塔内侧留有100～150mm间隙，在杨某向下施放气源皮管时，其脚下的钢格栅板向吸收塔内侧滑动造成移位，滑出外侧支撑架后失稳向下坠落，杨某本人随该钢格栅板一起坠落至地面，头部及身体多处受伤，最终因复合性损伤导致死亡。
（二）间接原因
杨某作为该项工作负责人，安全防范和自我保护意识不强，忽视了临空环形平台可能存在的危险，未认真履行工作负责人应对转移后的检修现场安全作业条件重新进行检查，确认安全措施是否完善，不应有影响人身和设备安全的因素存在，方可进行检修作业的安全职责，最终导致事故发生。
三、其它原因
1.该电厂脱硫系统#1、2吸收塔爬梯平台设计共四层，是运行人员检查设备和检修人员进行检修工作的通道，由某公司总承包负责设计、施工。安装过程中，每层钢格栅板未按《固定式工业钢平台》（GB4053.4-1983）和《火力发电厂钢制平台扶梯设计技术规定》（DLGJ158-2001）有关要求进行固定安装和焊接牢固的规定。经现场调查确认，平台栏杆立柱最大间距为1600mm，大大超过《固定式工业防护栏杆安全技术条件》（GB4053.3-1993）规定的立柱间隙宜为1000mm的要求，也未按设计施工图上860mm立柱间距要求进行施工安装，存在严重安全隐患。
2.基建移交生产时，监理及业主单位未按有关规定对基建工程进行认真细致检查验收，未及时发现和消除吸收塔平台栏杆存在的不安全隐患。
3.该电厂每年虽按规定组织开展季节性安全检查和专项隐患排查，但未及时发现并消除吸收塔平台栏杆存在的隐患，反映出各级人员安全生产意识淡薄，安全检查工作开展力度和深度不够。
4.现场检修作业人员安全意识淡薄，自我安全防护技能不高，某公司安全培训和岗位培训不到位。对现场作业环境存在的安全隐患未及时发现，高空作业人员自我保护安全意识不强。 【案例警示】
1.应对全体员工开展安全警示教育，以身边鲜活的事故案例加强对员工进行安全教育和自我保护技能培训，让广大员工从此次事故中受到深刻教育，提高“四不伤害”能力。
2.针对#1、2吸收塔环形通道存在的铺设钢格栅未固定锁死安全隐患，该单位在规定时间内完成所有现场楼梯、平台、高空廊道类似隐患排查和整治工作。
3.该电厂应开展“查两票三制、反违章作业、反装置性违章、隐患排查治理”专项工作，制定具体落实措施，尽快扭转安全生产被动局面。
（1）深入开展“两票三制”监督检查工作，严格落实“两票三制”管理制度，严格考核，加强现场两票执行监督检查力度，强化两票执行的规范性；
（2）强化反违章管理，继续认真查处无票作业等习惯性违章现象，确保人身安全。
（3）加强对发电企业作业环境本质安全管理规定的学习和落实工作，严格执行 “不安全不工作”的要求，加强辨识并消除作业环境中存在的各类危险因素，做好安全交底和自我安全防护工作，完善各项防止人身伤害的安全措施，确保作业安全。
（4）深化安全隐患排查治理，加大装置性违章等作业环境安全治理力度，消除事故隐患，按照该单位《反违章管理实施标准》关于反装置性违章的相关要求，定期组织开展安全隐患排查治
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